【摘要】 目的 觀察椎管內(nèi)麻醉輔以持續(xù)靶控輸注丙泊酚和咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果。方法 在腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谛邢赂共渴中g(shù)的成年病人60例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，隨機(jī)分為兩組，每組30例，予以丙泊酚(I組)和咪達(dá)唑侖(II組)持續(xù)靶控輸注鎮(zhèn)靜。分別在入室平臥10min(T1)、靜脈給予鎮(zhèn)靜藥后2min(T2)、5min(T3)、10min(T4)、20min(T5)、30min(T6)、手術(shù)結(jié)束前10min(T7)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T8)8個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分、BIS值及心率、血壓、呼吸和血氧飽和度。結(jié)果 兩組患者生命體征均平穩(wěn)，與給藥前比較，丙泊酚組給藥后2、5 、10、20和30min BIS值明顯下降(P＜0.05)；OAA/S評(píng)分在給藥后2min到30min都有明顯下降(P＜0.05)。咪達(dá)唑侖組與給藥前比較，給藥后5min到30min BIS值明顯下降(P＜0.05)，OAA/S評(píng)分也在給藥后5min到手術(shù)結(jié)束前10min都有明顯下降(P＜0.05)。結(jié)論 椎管內(nèi)麻醉輔以丙泊酚、咪達(dá)唑侖持續(xù)靶控輸注鎮(zhèn)靜效果良好，且對(duì)生命體征影響小；BIS值對(duì)丙泊酚和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)反應(yīng)靈敏。

【關(guān)鍵詞】 丙泊酚 咪達(dá)唑侖 腦電雙頻指數(shù) 椎管內(nèi)麻醉

Abstract：Objective To investigate the sedative effect of Propofol and Midazolam by target controlled infusion in patients undergoing spinal-epidural anaesthesia. Methods Sixty ASA I-II adult patients scheduled for elective below abdomen surgery under spinal-epidural anaesthesia were randomly pided into two groups. Propofol by target controlled continuously infusion were assigned in groupⅠ. Midazolam by target controlled continuously infusion were assigned in groupⅡ.The alertness/sedation scale(OAA/S)and Bispectral index(BIS)were recorded at 10min after entering operativeroom(T1)and 2 min(T2)，5min(T3)，10min(T4)，20min(T5)，30min(T6)after giving intravenously propofol，midazolam and 10min before operation(T7)，end of operation(T8). Results BIS and OAA/S score of two groups decreased significantly(P＜0.01).Vital signs of two groups were stable. Conclusion Propofol and Midazolam by target controlled infusion for sedation in patients undergoing spinal-epidural anaesthesia had good clinical effectiveness and had little effect on vital signs. BIS can be used to monitor sensitively the depth of midazolam-induced and propofol-induced sedation .

Key words：Propofol；Midazolam；Bispectral index；spinal-epidural anaesthesia 椎管內(nèi)麻醉期間通過給予一定量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，可緩解病人緊張焦慮和產(chǎn)生遺忘，并減少麻醉藥用量和強(qiáng)化麻醉效果。但究竟使用何種鎮(zhèn)靜藥及何種方法效果較為理想，各家報(bào)道不一致。本研究通過BIS和OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分來評(píng)價(jià)持續(xù)靶控輸注丙泊酚和咪達(dá)唑侖在下腹部手術(shù)椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜程度，為臨床工作合理使用鎮(zhèn)靜藥提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選擇擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行下腹部手術(shù)患者60例，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，無心肺肝疾病、無聽力障礙、無精神或神經(jīng)病史、無長(zhǎng)期服苯二氮卓類藥物史。隨機(jī)分成Ⅰ組和Ⅱ組，每組30例。兩組病人年齡、體重、身高具有可比性。

1.2 麻醉方法及監(jiān)測(cè)

所有病人均未用術(shù)前藥，入手術(shù)室后常規(guī)用HP監(jiān)測(cè)儀行無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SPO2)監(jiān)測(cè)，用HXD-I型多功能腦電監(jiān)測(cè)儀(華翔公司)監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。記錄清醒狀態(tài)時(shí)的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度和基礎(chǔ)BIS值。在L2-3或L3-4行腰硬聯(lián)合麻醉，局麻藥為0.5%布比卡因2mL+10%GS 1mL，麻醉平面控制在T6-S5之間。開放上肢靜脈，連接靶控輸注裝置，切皮前開始靶控輸注鎮(zhèn)靜藥物，Ⅰ組輸注丙泊酚；Ⅱ組輸注咪達(dá)唑侖。患者先不予面罩吸氧，待SPO2＜95%再行面罩吸氧，氧流量3L/min。如心率小于50次/分，給予阿托品0.5～1.0mg靜注；如SBP下降＞術(shù)前SBP的20%，給予麻黃堿。分別在入室平臥10min(T1)、靜脈給予鎮(zhèn)靜藥后2min(T2)、5min(T3)、10min(T4)、20min(T5)、30min(T6)、手術(shù)結(jié)束前10min(T7)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T8)8個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄患者的OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分、腦電雙頻指數(shù)(BIS)值和呼吸血壓(HR、SBP、DBP、PR)和SPO2的變化。鎮(zhèn)靜評(píng)分按雙盲原則由高年資醫(yī)師專人負(fù)責(zé)，將入室平臥10min的BIS值作為基礎(chǔ)值。

1.3 鎮(zhèn)靜效果評(píng)估評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］

5分：對(duì)正常的音調(diào)叫姓名反應(yīng)靈敏；4分：對(duì)正常音調(diào)叫姓名反應(yīng)遲鈍；3分：大聲或重復(fù)叫姓名才有反應(yīng)；2分：輕輕推動(dòng)或搖動(dòng)才有反應(yīng)；1分：輕輕推動(dòng)或搖動(dòng)和疼痛(輕度)無反應(yīng)。

1.4 鎮(zhèn)靜

以血漿濃度作為靶控輸注目標(biāo)濃度，丙泊酚開始目標(biāo)濃度為0.5μg/mL，每2min增加0.15μg/mL至OAA/S評(píng)分達(dá)2～3分時(shí)維持這一麻醉深度，于手術(shù)結(jié)束前15min停藥；咪達(dá)唑侖開始目標(biāo)濃度為50ng/mL，隨后每5min以30ng/mL的梯度逐步升高目標(biāo)濃度，當(dāng)OAA/S評(píng)分為2～3分停止升高目標(biāo)濃度，維持這一麻醉深度直至手術(shù)結(jié)束前15min停藥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，所有參數(shù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較用多因素方差分析，各組間比較用q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BIS值的比較(表1)表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BIS值的比較（略）

與給藥前比較，丙泊酚組給藥后2、5、10、20和30min BIS值均有顯著下降(P＜0.01或0.05)；咪達(dá)唑侖組與給藥前比較，給藥后5min到30min BIS值明顯下降(P＜0.05)。丙泊酚總用藥劑量為(130.2±62.5)mg；咪達(dá)唑侖總劑量為(6.9±1.2)mg。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分的比較(表2)表2 兩組病人給藥前后鎮(zhèn)靜評(píng)分的變化(略)

與給藥前比較，丙泊酚組OAA/S評(píng)分在給藥后2min到30min都有明顯下降(P＜0.05)；咪達(dá)唑侖組OAA/S評(píng)分也在給藥后5min到手術(shù)結(jié)束前10min都有明顯下降(P＜0.05)。

2.3 兩種藥物對(duì)患者呼吸循環(huán)功能的影響(表3)表3 兩種藥物清醒鎮(zhèn)靜對(duì)呼吸循環(huán)的影響(略)

兩組病人生命體征平穩(wěn)，用藥后與用藥前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

椎管內(nèi)阻滯下手術(shù)是否需保持病人意識(shí)清醒，臨床上尚有爭(zhēng)議。我們體會(huì)到，清醒狀態(tài)下手術(shù)，不但手術(shù)強(qiáng)迫體位數(shù)小時(shí)給病人帶來極度不適和痛苦，而且感知手術(shù)環(huán)境的惡性刺激無疑會(huì)給病人造成一定程度的精神創(chuàng)傷。 丙泊酚具有鎮(zhèn)靜、遺忘、抗焦慮等作用，且不良反應(yīng)少，可控性強(qiáng)，起效快，恢復(fù)迅速［2］。丙泊酚靶控輸注用于硬膜外麻醉病人鎮(zhèn)靜的可行性已得到臨床肯定［3-4］，靶控輸注與傳統(tǒng)的手控給藥相比，很少發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)，血液動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，呼吸抑制的發(fā)生率更低，蘇醒更快［5］。我們的研究以O(shè)AA/S評(píng)分(2～3分)為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)控目標(biāo)血藥濃度，同時(shí)監(jiān)控病人的BIS值，本研究表明丙泊酚靶控血藥濃度為0.7～0.9μg/mL時(shí)，可使丙泊酚的清醒鎮(zhèn)靜達(dá)到一個(gè)滿意的深度。

咪達(dá)唑侖是唯一的水溶性苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，靜脈注射具有抗焦慮、催眠、解痙、肌肉松弛及順行性遺忘作用，臨床研究表明，注射咪達(dá)唑侖后2～4min可引起良好的睡眠狀態(tài)，其呼吸頻率及血?dú)庵稻S持穩(wěn)定［6］。它具有消除半衰期短，起效快、局部刺激小、無蓄積作用、無殘留效應(yīng)、安全限寬及治療指數(shù)高等特點(diǎn)。咪達(dá)唑侖對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制呈劑量-依賴型，不同的劑量產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)靜效果，本研究表明理想的鎮(zhèn)靜深度(OAA/S評(píng)分2～3分)時(shí)所需的咪達(dá)唑侖靶控血藥濃度為80～120ng/mL。在此階段，病人鎮(zhèn)靜深度滿意，血壓及血氧飽和度無明顯改變，這一結(jié)果為國(guó)人實(shí)施咪達(dá)唑侖清醒鎮(zhèn)靜具有指導(dǎo)作用。

椎管內(nèi)麻醉使傷害性刺激得到完全阻滯，此時(shí)只用少量的鎮(zhèn)靜藥就可獲得穩(wěn)定的麻醉深度。麻醉深度的監(jiān)測(cè)只需監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度，用BIS即可做到。

BIS是將原始EEG經(jīng)計(jì)算機(jī)數(shù)字化處理后得出的腦電參數(shù)，數(shù)量化腦電參數(shù)BIS在監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜水平和麻醉恢復(fù)期的意識(shí)變化方面優(yōu)于其他腦電參數(shù)。由于BIS綜合了EEG中頻率、功率、位相和諧波等特性，包含了更多的原始EEG信息，能迅速反應(yīng)大腦皮層功能狀況及麻醉藥的效應(yīng)，被認(rèn)為是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，包括鎮(zhèn)靜深度的最為敏感、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)［7-9］。BIS范圍是0～100，清醒狀態(tài)下94左右，隨著鎮(zhèn)靜深度加深，其數(shù)值逐漸降低，清醒時(shí)升高。本研究發(fā)現(xiàn)不同鎮(zhèn)靜深度下BIS值的變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，OAA/S評(píng)分2～3分時(shí)，BIS值為76.1±3.6。隨著靶控輸注血藥濃度的增加，BIS呈相應(yīng)性降低，因此，BIS值可作為評(píng)價(jià)丙泊酚和咪達(dá)唑侖靶控輸注鎮(zhèn)靜深度的客觀指標(biāo)。這表明，在一些單位缺乏靶控輸注系統(tǒng)的條件或?qū)Π锌剌斪⒉僮髑肥炀毜那闆r下，維持BIS值在76.1±3.6，可保證病人適度的鎮(zhèn)靜水平。

隨著靶控輸注血藥濃度的增加，盡管血壓會(huì)降低，心率亦下降，但血壓和心率變化均在正常生理范圍內(nèi)，多可通過補(bǔ)液糾正。只要嚴(yán)格控制丙泊酚和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜深度，一般不會(huì)引起明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

臨床研究顯示BIS與主要作用大腦皮質(zhì)的藥物如丙泊酚、咪達(dá)唑侖、硫噴妥鈉、異氟醚等效應(yīng)之間均存在很好的相關(guān)性，BIS可評(píng)價(jià)這些藥物的意識(shí)水平和麻醉深度［7，10］。我們的研究證明，BIS可準(zhǔn)確評(píng)估椎管內(nèi)麻醉下丙泊酚、咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜水平，與趙艷等［11］研究結(jié)果相近。

臨床上椎管內(nèi)麻醉輔助鎮(zhèn)靜藥要求在神志不完全消失的情況下反射活動(dòng)輕度抑制，心血管功能維持良好，術(shù)后清醒較快［12］。丙泊酚和咪達(dá)唑侖靶控輸注用于椎管內(nèi)麻醉病人鎮(zhèn)靜起效迅速，具有準(zhǔn)確、可控性良好的優(yōu)點(diǎn)，而且這兩種藥物均對(duì)BIS監(jiān)控敏感，病人鎮(zhèn)靜深度易于控制和掌握，對(duì)循環(huán)和呼吸影響小，適于臨床推廣使用。