作者：曾亮亮 李桂枝 李伯興 黃愛兒

【摘要】目的 觀察腰-硬聯(lián)合麻醉復(fù)合喉罩和氣管插管全麻對患者血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法擇期腹腔鏡婦科手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為A組和B組。A組選擇L2-3間隙進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉，調(diào)整麻醉平面于T6水平，后麻醉誘導(dǎo)插入喉罩。B組為氣管插管全麻組。記錄麻醉前（T0）、誘導(dǎo)后1min（T1）、插入喉罩或氣管導(dǎo)管后1min（T2）、氣腹后5min（T3）、拔喉罩或氣管導(dǎo)管前（T4）、拔喉罩或氣管導(dǎo)管后1min（T5）的SBP、DBP、HR、SpO2和ECG。并記錄患者拔管、呼之睜眼、隨意運(yùn)動(dòng)恢復(fù)、定向力恢復(fù)的時(shí)間，術(shù)后疼痛評分。結(jié)果 與T0時(shí)相比，B組T2、T3、T4、T5時(shí)SBP、DBP明顯升高，HR明顯增快，且相應(yīng)時(shí)點(diǎn)均高于A組（P<0.05）；A組拔管時(shí)間，睜眼時(shí)間，定向力恢復(fù)時(shí)間明顯短于B組，蘇醒后述傷口疼痛率，術(shù)后咽喉痛A組明顯少于B組。結(jié)論 腰-硬聯(lián)合麻醉復(fù)合喉罩用于腹腔鏡婦科手術(shù)具有麻醉效果確切、平穩(wěn)、蘇醒迅速及不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，是較為安全有效的麻醉方法。 【關(guān)鍵詞】腰-硬聯(lián)合麻醉 喉罩 氣管插管 腹腔鏡婦科手術(shù) 【Abstract】 Objective To observe the effects of Combined spinal-epidural anesthesia laryngeal mask airway and endotracheal intubation on hemodynamics and complications. Methods Sixty general anesthesia patients scheduled for selective laparoscopic gynecological surge were randomized into two groups with 30 cases each：A group and B group. Group A choice-3 clearance to waist L2 epidural anesthesia， adjust the anesthesia combined plane in T6 level， narcotic induction into after laryngeal mask. Group B endotracheal intubation for general anesthesia group. Record before anesthesia (T0)， after induction 1 min (T1)， insert a laryngeal mask or the endotracheal tube after 1 min (T2)， gasless laparoscopic after five min (T3)， pull out a laryngeal mask or the endotracheal tube (T4)， pull out before laryngeal mask or the endotracheal tube after 1 min (T5)， the SBP DBP， HR， SpO2 and ECG. And record pull out urinous catheter， called the open and optional sports recovery， directional power recovery time， postoperative pain score. The results and T0 than when group B T2， T3， and T4， T5 SBP and DBP when increased significantly， HR obvious increase fast， and the corresponding point are higher than the group A (P<0.05); Group A drawing tube time， open your eyes time， directional power recovery time obvious short in group B， awoke above the wound， sore throat postoperative pain rate is less than that of group A group B. Conclusion the loins-hard joint anesthesia laryngeal mask used for complex laparoscopic gynecological surgery with anesthesia， stable and exact effect revive quickly and adverse reaction of the advantages of less， is relatively safe effective anesthesia method. 【Key words】Combined spinal-epidural anesthesia Laryngeal mask Endotracheal intubation Laparoscopic gynecological surgery 單純腰-硬聯(lián)合麻醉因氣腹對呼吸影響較大，且術(shù)中牽拉反應(yīng)明顯，患者及術(shù)者均難以接受。隨著喉罩的臨床應(yīng)用，開創(chuàng)了一種新的通氣方式，不僅能維持氣道通暢，也可以進(jìn)行輔助和控制呼吸，具有對咽喉部損傷小，麻醉效果可靠和手術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。我們從2009年起采用并觀察腰-硬聯(lián)合麻醉復(fù)合喉罩應(yīng)用于腹腔鏡婦科手術(shù)，并與傳統(tǒng)認(rèn)為最安全的氣管插管全麻進(jìn)行對比，以探討其安全性，有效性及不良反應(yīng)。 1 資料和方法 1.1 一般資料 腹腔鏡婦科擇期手術(shù)患者60例，年齡18-50歲，體重35-70kg，ASAⅠ或Ⅱ級，無心血管和呼吸系統(tǒng)疾患，并排除咽喉痛，過度肥胖（BMI>35kg/m2），有增加返流誤吸危險(xiǎn)因數(shù)，有潛在通氣困難，凝血功能障礙，頸部活動(dòng)障礙等。隨機(jī)均分為腰-硬聯(lián)合麻醉復(fù)合喉罩組（A組，n=30）和氣管插管全麻組（B組，n=30）。 1.2 麻醉方法 患者術(shù)前均禁食8～12h，術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測SBP、DBP、HR、SpO2和ECG。開放靜脈通路靜滴復(fù)方乳酸鈉。A組選擇L2-3間隙進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因液2.5ml，然后硬膜外頭側(cè)置管3cm，平臥后調(diào)整麻醉平面于T6水平，平面穩(wěn)定后，行麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg靜注約2min后，盲探食指法插入喉罩。喉罩均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，插入前用潤滑油潤滑喉罩，體重35～50㎏患者插入3號喉罩，50～70㎏患者插入4號，氣囊注空氣20～30ml，經(jīng)聽診確認(rèn)喉罩位置正確、通氣滿意、無漏氣音后，接麻醉機(jī)吸氧保留自主呼吸。B組咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg及卡肌寧0.6mg/kg靜注3min后經(jīng)喉鏡明視下插入氣管導(dǎo)管。觀察患者胸廓起伏良好，PETCO2波形顯示正常，兩肺呼吸音均勻，氣道壓小于25cmH2O，插入成功。行機(jī)械通氣VT 8ml/kg，f 12次/分，F(xiàn)iO2 1L/min，維持PETCO2 35-45mmHg。兩組患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注丙泊酚1～4mg?kg-1?h-1和瑞芬太尼5-10μg?kg-1?h-1，B組吸入異氟醚維持適當(dāng)麻醉深度和間斷靜注卡肌寧。術(shù)畢前5min停止追加麻醉藥物，術(shù)畢達(dá)拔管指征（抬頭>5s；最大吸氣負(fù)壓>20cmH2O，VT>6ml/kg；肌松監(jiān)測TOF>0.9）后，拔除喉罩或氣管導(dǎo)管，鼻導(dǎo)管吸氧SpO2≥99%。術(shù)后由專人隨訪檢查。 1.3觀察指標(biāo)連續(xù)監(jiān)測并記錄麻醉前（T0）、誘導(dǎo)后1min（T1）、插入喉罩或氣管導(dǎo)管后1min（T2）、氣腹后5min（T3）、拔喉罩或氣管導(dǎo)管前（T4）、拔喉罩或氣管導(dǎo)管后1min（T5）的SBP、DBP、HR、SpO2和ECG。手術(shù)結(jié)束時(shí)，記錄患者拔管、呼之睜眼、隨意運(yùn)動(dòng)恢復(fù)、定向力恢復(fù)的時(shí)間，術(shù)后疼痛評分。 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±S)表示，不同時(shí)點(diǎn)組間及組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)。 2 結(jié)果 兩組患者年齡、身高、體重、ASA、麻醉時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 兩組患者誘導(dǎo)后血壓均有明顯降低(P<0.05)，T2、T3、T4、T5時(shí)B組HR明顯快于T0時(shí)及A組，SBP、DBP明顯高于T0時(shí)及A組(P<0.05)(表1)。A組睜眼時(shí)間，拔管時(shí)間，定向力恢復(fù)時(shí)間明顯短于B組(表2)。蘇醒后訴傷口疼痛率，術(shù)后咽喉痛A組明顯少于B組，兩組差異有顯著性(P<0.05)(表3)。兩組術(shù)中均無反流誤吸發(fā)生。 表1兩組患者SBP、DBP和HR變化(x-±S)

注：與T0時(shí)比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05

注：與A組比較，aP<0.05 表3兩組患者麻醉不良反應(yīng)比較 例 組別 例數(shù) 惡心嘔吐 躁動(dòng) 咽喉痛 醒后疼痛 A組 30 0 3 4 2 B組 30 1 4 15a 19a 注：與A組比較，aP<0.05 3 討論 腹腔鏡婦科手術(shù)需在氣腹和頭低位等條件下實(shí)施，由于氣腹和頭低位可導(dǎo)致膈肌上抬，影響患者呼吸；此外手術(shù)牽拉和氣腹的刺激，如不使患者深度鎮(zhèn)靜，患者常難以耐受，單純腰-硬聯(lián)合麻醉輔以深度鎮(zhèn)靜易導(dǎo)致通氣不足及蓄積[1]。本研究兩組均未下胃管，手術(shù)期間無一例發(fā)生返流誤吸，可能與術(shù)前充分禁飲食，誘導(dǎo)時(shí)按壓劍突下防止氣體進(jìn)入胃內(nèi)從而使胃內(nèi)壓降低，手術(shù)中維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋咨乒潭ê碚值却胧┯嘘P(guān)。喉罩通氣操作方便，在置入喉罩過程中對喉頭無直接機(jī)械刺激，因而血流動(dòng)力學(xué)變化輕微；而氣管內(nèi)插管由于置入喉鏡，顯露聲門、插入導(dǎo)管和套囊充氣等操作可引起“插管應(yīng)激反應(yīng)”[2]。本研究A組誘導(dǎo)時(shí)未用肌松藥，插入喉罩后1min，喉部受刺激引發(fā)的BP升高和HR增快程度明顯低于B組，其BP、HR接近誘導(dǎo)前水平，且未出現(xiàn)喉痙攣等并發(fā)癥，與蔡珺[3]等研究一致。在拔除喉罩后也都較為平穩(wěn)，說明喉罩對患者血流動(dòng)力學(xué)干擾較小，在減少心血管應(yīng)激反應(yīng)方面明顯優(yōu)于B組，尤其對患有心血管疾病、老年患者有益。整個(gè)麻醉及手術(shù)過程中SpO2保持穩(wěn)定，PETCO2、PaCO2的變化明顯，但A組變化的時(shí)間點(diǎn)及變化趨勢與B組一致，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其機(jī)制可能為A組術(shù)中保持自主呼吸，當(dāng)體內(nèi)CO2升高時(shí)刺激延髓化學(xué)感受器，反射性地使呼吸頻率升高，和代償性增加通氣量來維持正常的PaO2和PaCO2，減少CO2蓄積[4]。這說明喉罩在腹腔鏡手術(shù)中達(dá)到的通氣效果與氣管導(dǎo)管是等同的。Brain等[5]認(rèn)為氣腹可造成PETCO2和PaCO2偏高，因此腹腔鏡手術(shù)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測PETCO2，以調(diào)節(jié)通氣，避免發(fā)生高CO2血癥。本研究表明，腰-硬聯(lián)合麻醉復(fù)合喉罩用于腹腔鏡婦科手術(shù)是可行的。大多數(shù)患者在手術(shù)結(jié)束4-10min均能拔除喉罩達(dá)到蘇醒快、安全、無痛，不僅解決了腰-硬聯(lián)合麻醉中對呼吸管理的擔(dān)心，也較氣管內(nèi)插管全身麻醉操作簡單，全麻用藥量少，術(shù)后恢復(fù)快，是值得推廣的麻醉方法。但仍存在返流、誤吸危險(xiǎn)，應(yīng)加以預(yù)防[6]。 參 考 文 獻(xiàn) [1]高寶柱，華偉，邢金城，等.喉罩行同步間歇指令通氣在婦科腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用.天津醫(yī)藥，2006，4：34. [2]張國樓.全麻插管期心血管副反應(yīng)的防治.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17：673. [3]蔡珺，黑子清，池信錦，等.Proseal喉罩在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21：454-457. [4]徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：386-388. [5]Brain AI.The laryngeal mask A new concept in air way management.Br J Anaesth，1983，55：801-805. [6]胡春林，羅遠(yuǎn)國，王沐，等.喉罩復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉在腎移植手術(shù)中的應(yīng)用.廣東醫(yī)藥，2007，28：4.