【摘要】 目的 比較腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)和連續(xù)硬膜外麻醉(CEA)兩種方法在老年人經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)中的應用效果。方法 選擇擬行TURP的老年男性患者90例，隨機分成CSEA組和CEA組，每組45例。麻醉過程中密切監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SpO2)等。觀察記錄注入局麻藥后的麻醉起效時間及阻滯完善時間，麻醉鎮(zhèn)痛效果及肌松效果，術(shù)中惡心嘔吐、術(shù)后頭痛發(fā)生數(shù)。結(jié)果 CSEA組在麻醉起效時間和阻滯完善時間方面明顯短于CEA組(P<0.01); 術(shù)中鎮(zhèn)痛效果及肌松效果明優(yōu)于CEA組(P<0.05);對BP、SpO2的影響組間比較無明顯差異;兩組均無術(shù)中惡心嘔吐、術(shù)后頭痛等不良反應發(fā)生。結(jié)論 兩種麻醉方法對高齡患者前列腺增生汽化電切術(shù)均有效，但CSEA與CEA相比具有麻醉起效快、阻滯完善、鎮(zhèn)痛確切、麻醉完全率高的特點，更能滿足TURP的要求。

【關(guān)鍵詞】 腰-硬聯(lián)合麻醉;連續(xù)硬膜外麻醉;經(jīng)尿道前列腺電切術(shù);高齡患者

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)具有損傷小、出血少、術(shù)后恢復快、減少住院日等優(yōu)點，近年來已成為治療前列腺增生癥(BPH)的常用手術(shù)方法[1]。由于此類患者多為70歲以上高齡老年人，不但有生理功能減退、心肺肝腎功能下降，甚至有功能不全，對麻醉的耐受力差，選擇適當?shù)穆樽矸绞绞鞘中g(shù)成功的關(guān)鍵。早期TURP多選擇連續(xù)硬膜外麻醉(CEA)，存在誘導時間長和較難掌握合適的局麻藥劑量及麻醉效果不確切的缺點[2]。近年來隨著腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)穿刺針和穿刺技術(shù)的不斷改進，CSEA的臨床應用不斷推廣，其已被逐漸應用到TURP中。本研究擬通過對比觀察此兩種麻醉方法的效果，探討老年人行TURP恰當?shù)穆樽矸椒ā?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擬行TURP術(shù)的老年男性患者90例，年齡(70～95)歲，體重(45～87)kg，術(shù)前均無嚴重的心肺疾患，ASAⅠ級～Ⅱ級。隨機分為兩組，連續(xù)硬膜外麻醉組(CEA組)和腰-硬聯(lián)合麻醉組(CSEA組)，每組45例。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前準備及用藥均相同，術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。患者入室后常規(guī)鼻導管吸氧3L/min，監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(EKG)，建立靜脈通道，麻醉前預負荷膠體6%羥乙基淀粉(萬汶)300～500ml。兩組均采用L2～3間隙穿刺。CSEA組硬膜外穿刺成功后置入針內(nèi)針，確認有腦脊液回流后注入0.75%布比卡因2ml與10%葡萄糖1ml混合液(1～2ml)(5～10mg)，速度0.10ml/s，而后硬膜外腔向頭端置管3～4cm，仰臥位后調(diào)節(jié)痛覺阻滯平面達T9水平。若術(shù)中阻滯平面偏低，不能滿足手術(shù)要求，則通過硬膜外導管單次追加2%利多卡因3～5ml。CEA組硬膜外穿刺成功后，向頭端置管3～4cm，分次注入1%利多卡因與0.375%羅哌卡因混合液7～15ml，使痛覺阻滯平面達T9水平，術(shù)中按需追加(4～6)ml/h以維持麻醉。兩組患者均采用體表針刺法測定痛覺阻滯平面，待阻滯平面確定后開始手術(shù)。以5min間隔監(jiān)測并記錄血壓、心率變化，術(shù)中低血壓時(收縮壓低于90mmHg或收縮壓下降超過基礎值的30%)，予以麻黃堿5～10mg，可重復給藥，出現(xiàn)心率緩慢時(HR低于50次/min)，予以阿托品0.3～0.5mg。

1.3 觀察指標

(1)連續(xù)監(jiān)測BP、HR、SpO2、EKG;(2)麻醉起效時間;(3)阻滯完善時間;(4)麻醉鎮(zhèn)痛效果，采用VAS評估：0～1分為優(yōu)，2～3分為良，4分以上為差;(5)肌松效果，采用改良Bromage 評分法，0分：無運動阻滯(可充分屈曲髖、膝、踝關(guān)節(jié));1分：不能直腿抬起(僅能屈膝、踝關(guān)節(jié));2分：不能屈膝(僅能屈踝關(guān)節(jié));3分：膝、踝關(guān)節(jié)均不能屈[3]，其中評估0～1分為差，2分為良，3分為優(yōu);(6)術(shù)中、術(shù)后不良反應(嘔吐、頭痛)。

1.4 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗;率的比較采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

兩組患者年齡、身高、體重及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，所有患者均順利完成了手術(shù)。

2.1 血流動力學變化

兩組均有病例血壓下降和(或)心率減慢，組間比較無明顯差異。所有血壓下降、心率減慢病例，通過加快輸液速度、輸注代血漿、靜脈給予小劑量麻黃堿、阿托品后均得到糾正，兩組低血壓的發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。

2.2 麻醉起效時間與阻滯完善時間

CSEA組與CEA組相比較，P<0.01，表明CSEA與CEA在麻醉起效時間和阻滯完善時間上差異有顯著意義。見表1。表1 兩組麻醉起效及阻滯完善時間比較

2.3 麻醉鎮(zhèn)痛效果與肌松效果

CSEA組與CEA組相比較，P<0.05，表明術(shù)中鎮(zhèn)痛及肌松效果CSEA組優(yōu)于CEA組。見表2。

2.4 不良反應

兩組患者無1例出現(xiàn)術(shù)中惡心、嘔吐，術(shù)后隨訪72h，無1例發(fā)生術(shù)后頭痛和腰痛。CEA組有1例在術(shù)中出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，CSEA組則無1例發(fā)生。表2 兩組術(shù)中鎮(zhèn)痛效果及肌松效果比較

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)由于有不開刀、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少和安全性大的優(yōu)點而容易被病人所接受[1]，但患者多為高齡老年人，由于全身性生理功能降低，對麻醉和手術(shù)的耐受力較差，并存其他疾病的發(fā)生率高，因而麻醉和手術(shù)風險明顯增高[4]，因此麻醉選擇應盡量減少對患者的生理干擾，但又能有效地抑制手術(shù)刺激引起的應激反應，維持麻醉期間的生理狀態(tài)。早期TURP多選擇連續(xù)硬膜外麻醉(CEA)，CEA起效慢，用藥量大，骶神經(jīng)的阻滯不全，需要加大用藥量或輔助其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物才能消除牽拉反應，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)干擾較大，因而危險性也大[5]。近年來隨著腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)的研究和推廣，其已逐漸應用于TURP。CSEA結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點：用藥少、起效迅速、阻滯完善、肌松滿意、麻醉平面可控、可持續(xù)給藥，并同樣可進行術(shù)后連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)[6]。本研究表明，CSEA與CEA比較具有麻醉起效快、效果好、麻醉完全率高的優(yōu)點。本文CSEA組和CEA組在麻醉后均有不同程度的血壓下降，雖然下降幅度兩組相比差異無顯著性，但CSEA作用出現(xiàn)快，血壓下降的發(fā)生較CEA早，且較為迅速，若在麻醉前靜脈適量輸注血漿代用品300～500 ml，以代償阻滯區(qū)血管擴張血容量相對不足，一旦發(fā)生低血壓，麻黃堿能迅速糾正。術(shù)中均未見惡心嘔吐的發(fā)生。術(shù)后頭痛的發(fā)生與穿刺硬硬脊膜孔的大小有關(guān)，此外與穿刺時反復穿破硬脊膜有關(guān)。本研究中患者無術(shù)后頭痛發(fā)生，主要與腰穿針細、腦脊液外滲少有關(guān)[7]。綜上所述，CSEA和CEA均可安全有效地用于TURP患者，但CSEA比CEA麻醉起效快、阻滯完善、鎮(zhèn)痛確切、麻醉完全率高，筆者認為CSEA更能滿足TURP的要求。

2 倪家驤，薛富善.臨床疼痛治療技術(shù).北京：科學技術(shù)文獻出版社，2003：50-59.

3 Tuttle AA，Katz JA，Bridenbaugh PO，et al.A double-blind comparison of the abdominal wall relaxation produced by epidural 0.75% ropivacaine and 0.75%bupivacaine in gynecologic surgery.Reg Anesth，1995，20(1)：515-520.

4 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1451.

5 王俊科，王多友，王鳳學，等.臨床麻醉手冊，第5版.沈陽：遼寧科學技術(shù)出版社，1999：354.

6 徐啟明.臨床麻醉學，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：392.

7 尹友初.羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉的臨床應用.中國臨床醫(yī)生，2003，31(1)：39-40.