【摘要】 目的觀察三種不同的麻醉方法對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的防治效果。方法擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者75例，隨機(jī)分為異丙酚組（P組）、異氟醚+鹽酸恩丹西酮組（I+O組）和異氟醚組（I組，對(duì)照組），每組25例。三組均常規(guī)異丙酚靜脈復(fù)合誘導(dǎo)氣管插管，P組患者給予異丙酚持續(xù)泵注維持麻醉;I+O組和I組患者給予均以異氟醚吸入維持麻醉;I+O組縫皮時(shí)靜注8mg鹽酸恩丹西酮。術(shù)后24h內(nèi)觀察并評(píng)估PONV發(fā)生率及程度;記錄需要止吐治療的患者例數(shù)。結(jié)果術(shù)后PONV的發(fā)生率:P組和I+O組低，分別為24.00%和20.00%;I組為56.00%。P組、I+O組分別與I組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2 分別=5.33和6.87，P均<0.05）。結(jié)論異丙酚全靜脈麻醉和異氟醚吸入麻醉并預(yù)防性靜注歐貝均可有效降低婦科腹腔鏡手術(shù)患者PONV的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 惡心嘔吐

【Abstract】Objective To compare the efficacy of three different anesthesia methods in the prevention of postoperative nausea and vomiting（PONV）in gynecologic laparoscopy.Methods Seventy-five patients undergoing elective gyne-cologic laparoscopywith general anesthesiawere pided randomly into three groups:propofol group（group P），isoflurane+ondansetron group（group I+O）and isoflurane group（group I）.Anesthesia was induced with propofol and tracheal intubation in all these groups.The anesthesia was maintained with propofol continuous infusion in group P;with isoflu-rane inhalation in both groups I and I+O.Ondansetron8mg was given intravenously at the beginning of skin closure in group I+O.The frequency of PONVwithin the first24hours postoperation was evaluated.The number of patients，who received metoclopramide for PONV，was also recorded.Results The incidences of PONVwere20%，24%and56%in group I+O，group P，and group I，respectively.The incidences of PONVwere significantly lower in the I+O（χ 2 =6.87，P<0.05）and P groups（χ 2 =5.33，P<0.05）compared to the I group.Conclusions In gynecologic la-paroscopy，propofol anesthesia and isoflurane anesthesia with ondansetron can prevent PONV efficiently.

【Key words】nausea and vomiting;ondansetron;propofol;isoflurane;laparoscopy

1資料和方法

1.1一般資料 選擇2006年寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科住院病人中根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（Ameri-con society of anesthesiologist，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擇期子宮 肌瘤行腹腔鏡子宮次全切除或子宮肌瘤剝除手術(shù)患者75例。手術(shù)有同一組婦科醫(yī)生完成。所有患者均無引起惡心嘔吐的胃腸疾病，肝、腎功能及電解質(zhì)正常，術(shù)前24h均未使用止吐藥物。隨機(jī)分為異丙酚組（P組）、異氟醚+鹽酸恩丹西酮（I+O組）和異氟醚組（I組），每組25例。三組患者一般資料見表1。三組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

1.2麻醉方法 所有病人術(shù)前常規(guī)禁食8～12h，麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉100mg、阿托品0.5mg。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.06～0.08mg/kg、芬太尼2μg/kg、異丙酚1～2mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，氣管插管后接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓維持在32～38mmHg。P組以異丙酚持續(xù)泵注維持麻醉，第一個(gè)5分鐘內(nèi)以10mg·kg -1 ·h -1 泵注，第二個(gè)5分鐘以7mg·kg -1 ·h -1 泵注，隨后以4mg·kg -1 ·h -1 泵注。I組和I+O組均以吸入異氟醚（呼出濃度維持在0.5%～1.5%）維持麻醉，但后者于手術(shù)縫皮時(shí)靜注8mg鹽酸恩丹西酮。三組病人在切皮前及術(shù)中每隔30分鐘追加芬太尼1μg/kg。如果有麻醉淺的表現(xiàn)，P組靜注異丙酚0.5mg/kg，并將異丙酚泵注的劑量增加1mg·kg -1 ·h -1 ;I+O組和I組將異氟醚呼氣末濃度增加0.5%。術(shù)中分次靜注維庫(kù)溴銨維持肌松。所有病人全程監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、脈搏、氧飽和度、心電圖、呼氣未二氧化碳分壓、麻醉氣體吸入及呼出濃度。所有病人術(shù)后24h內(nèi)用曲馬多栓劑塞肛鎮(zhèn)痛，效果不佳時(shí)肌注強(qiáng)痛定。

1.3觀察項(xiàng)目 觀察并評(píng)估術(shù)后24h內(nèi)惡心嘔吐的程度及發(fā)生率。持續(xù)惡心≥15min或干嘔、嘔吐≥2次，肌肉注射胃復(fù)安10mg治療，并記錄需要胃復(fù)安治療的例數(shù)。

1.4PONV的評(píng)定 ［3］ 按照WHO的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行:1級(jí):無惡心嘔吐;2級(jí):輕微惡心、腹部不適，但無嘔吐;3級(jí):惡心嘔吐明顯，但無胃內(nèi)容物吐出;4級(jí):嚴(yán)重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出，且非藥物難以控制。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間比較采用方差分析（F）;計(jì)數(shù)資料采用χ 2 檢驗(yàn)或校正χ 2 檢驗(yàn)。設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

三組患者術(shù)后24h PONV發(fā)生及治療情況見表2。 由表2可見，P組和I+O組分別與I組比較，PONV的發(fā)生率均低于I組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2 =5.33、6.87，P均<0.05）;P組與I+O組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2 =0.12，P>0.05）。I+O組胃復(fù)安治療例數(shù)比I組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2 =4.73，P<0.05）;P組與I組比較，需要胃復(fù)安治療的例數(shù)少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2 =2.66，P>0.05）。

3討論

PONV的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至少涉及四種主要的受體系統(tǒng)，包括膽堿能受體、多巴胺受體（dopaminergic reptor，D 2 ）、組胺受體（histamine receptor，H 2 ）和5-羥色胺（5-hydroxytryptamin3，5-HT 3 ）受體。有效的止吐藥主要是通過作用于相應(yīng)的受體發(fā)揮作用的。異丙酚鎮(zhèn)吐作用機(jī)制尚不明確，有文獻(xiàn)報(bào)道 ［3］ ，異丙酚具有抗5-HT 3 作用，并且可能的作用位點(diǎn)在化學(xué)嘔吐感受區(qū)，呈非競(jìng)爭(zhēng)性劑量依賴性，與5-HT 3 受體拮抗劑作用方式不同，這可能是異丙酚具有的獨(dú)特的抗惡心嘔吐作用機(jī)制。另外有研究表明 ［4］ ，持續(xù)輸注異丙酚可能是通過增強(qiáng)大腦皮質(zhì)GA-BA能神經(jīng)元對(duì)多巴胺能神經(jīng)元的調(diào)節(jié)作用以及降低腦 到開放手術(shù)的效果，是巨大腎積水治療的新路徑。由于研究的病例比較少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。