腰—硬聯合麻醉(CSEA)已經廣泛用于剖宮產手術，具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優點，起效快，用藥量少，阻滯完善并可用于術后止痛，能迅速緩解產婦宮縮疼痛，及早手術解決胎兒宮內窘迫的狀況，但麻醉后較易出現血壓下降。同時由于血壓降低，致中樞缺血缺氧，患者容易出現嘔吐、頭暈等癥狀。近期，我們觀察到行剖宮產手術的產婦在術中采用預先擴容聯合麻黃堿的方法預防術中低血壓，取得良好的效果，提高了麻醉安全性。現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇60例足月妊娠、單胎健康臨產婦，ASA I～Ⅱ級，年齡20～36歲，身高150～168cm，體重52～8lkg。手術原因包括胎兒宮內窘迫、活躍期停滯、臍帶脫垂、前置胎盤等，所有病例均無椎管內麻醉禁忌證。隨機分為三組：琥珀酰明膠聯合麻黃堿組(I組)、單純琥珀酰明膠組(Ⅱ組)和單純平衡液組(Ⅲ組)，每組各20例。

1.2麻醉方法 所有孕婦術前留置導尿，入室后常規監測心電圖、心率、脈搏氧飽和度、無創血壓，并開放右上肢靜脈輸液。取左側臥位進行腰—硬聯合麻醉穿刺操作，穿刺點選L3～4椎間隙。采用CSEA一點穿刺法進行穿刺，確認穿刺成功后注入0.5％布比卡因8～12mg，注入腰麻藥物的同時靜脈注射麻黃堿l0～15mg，注藥完畢拔出腰穿針，通過硬膜外穿刺針向頭側置管3～4cm后妥善固定，協助產婦平臥。調控麻醉平面在T4～T6。I、Ⅱ組給予琥珀酰明膠10 ml/kg，Ⅲ組給予平衡液10ml/kg，以25ml/kg·h快速靜脈輸注。觀察產婦在麻醉前、麻醉后1min、3min、5min、10min、20min、手術結束時的低血壓發生率及是否出現頭暈、嘔吐等癥狀。

2 結果

三組孕婦麻醉前BP、HR比較差異無顯著性。Ⅲ組麻醉后3minSBP開始下降，于麻醉后5min時下降最為明顯，與麻醉前及I組比較有顯著性差異。Ⅱ組SBP下降的程度小于Ⅲ組，兩組間比較無顯著性差異，與I組比較有顯著性差異。

I組麻醉前后SBP、HR差異無顯著性。Ⅲ組惡心嘔吐發生率最高，Ⅱ組低血壓發生率高于I組，Ⅱ組與Ⅲ組無顯著性差異。Ⅲ組低血壓發生率最低，占15％，無惡心嘔吐發生。

3 討論

近年CSEA愈來愈廣泛應用于臨床，特別是用于剖宮產手術。在剖宮產手術中選擇CSEA方法與其他手術不同，因為妊娠期胎兒發育、子宮增大、代謝增加及內分泌功能改變等因素，使產婦的血容量和心臟功能均可發生較大的改變[1]。加上術前禁食，剖宮產產婦CSEA后低血壓發生率更高。低血壓常常誘發惡心嘔吐，而嘔吐誤吸是產婦死亡的主要原因之一[2]。因此如何積極預防低血壓，維持血流動力學的穩定十分重要。常規輸液速率補充液體量不能達到根據麻醉前生理性血液濃縮狀態評估、計算的需求量，而在手術開始前應用高容量血液稀釋技術設定的速率輸注的液體量，則相當于一個70 kg體重患者麻醉前禁食水丟失的液體量。此輸液速率與量基本可抵消腰麻導致的交感神經阻滯、血管擴張及回心血量減少的影響，表明CSEA早期以琥珀明膠液快速擴容有利于維護圍麻醉期循環系統的穩定[3，4]。 目前，用于糾正椎管內麻醉剖宮產低血壓最常用的藥物是麻黃堿。實驗顯示，只有麻黃堿不引起子宮動脈收縮，不影響胎兒pH值，它已成為產科廣泛應用的標準血管收縮劑[5]。麻黃堿為非兒茶酚胺類腎上腺素受體激動藥，激動α和β受體，使神經末梢貯存的兒茶酚胺釋放，其正性肌力作用和正性頻率作用使血管收縮，心率加快，靜脈回流量和心輸出量增加，血壓上升，其升壓媒仙鏨舷偎厝醵志謾Ｒ?00m1人工膠體擴容并不能有效預防CSEA 阻滯下低血壓的發生，因此在有效擴充血容量的基礎上小劑量血管收縮藥是預防血壓下降的較好措施。我們在麻醉前就預先輸注液體以緩解麻醉后出現的血容量相對不足，同時利用麻黃堿的介入，使得血管在麻醉后的擴張得到緩和，通過預先擴容聯合麻黃堿的方法使得剖宮產術中產婦的血壓維持了平衡，減少了嘔吐和頭暈癥狀的出現，具有一定的臨床意義。

參 考 文 獻

[1]李樹人．產科麻醉[A]．見：劉俊杰，趙俊，主編．現代麻醉學[M]．第2版．北京：人民衛生出版社，1997：800—801．

[2]徐啟明．臨床麻醉學．2版．北京：人民衛生出版社，2005：3l8．

[3]寧雪．麻醉前生理性血液濃縮狀態評估[J]．臨床麻醉學雜志，2003，19(6)：371．

[4]史計月，張愛民，張洪林，等．無創監測條件下急性高容量血液稀釋的安全性[J]．河北醫藥，2004，26(5)：402-404．

[5]畢嚴斌，王月蘭．麻黃堿治療腰麻剖宮產術低血壓對臍動脈血氣及胎兒的影響．臨床麻醉學雜志，2008，24：580—582．