【關(guān)鍵詞】 6%羥乙基淀粉; 腰硬聯(lián)合麻醉; 低血壓

伴隨人口老齡化的到來，臨床麻醉中高齡患者的比例逐年增加。腰硬聯(lián)合麻醉具有起效迅速、鎮(zhèn)痛肌松完善、麻醉平面易于控制而對(duì)呼吸循環(huán)干擾相對(duì)較小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]，在臨床上廣泛用于老年患者。而麻醉誘導(dǎo)期引發(fā)的外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致的低血壓是老年患者的重要并發(fā)癥，應(yīng)引起麻醉醫(yī)生高度重視。我們比較了不同的血漿代用品和晶體液對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉誘導(dǎo)期行預(yù)擴(kuò)容的輸液效應(yīng)及低血壓的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病 例

擬行下肢長骨骨折手術(shù)如人工股骨頭置換術(shù)、股骨內(nèi)固定術(shù)、脛骨內(nèi)固定術(shù)的高齡患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男26例，女34例，年齡65～95歲，隨機(jī)分為6%羥乙基淀粉(130/0.4)組(H組，n=20)，琥珀酰明膠組(G組，n=20)和復(fù)方乳酸鈉組(對(duì)照組，R組，n=20)。具備下述條件之一者排除在本研究之外：術(shù)前紅細(xì)胞比容(Hct)<30%;血紅蛋白(Hb)<100 g/L;明顯心、肝、腎功能損害;凝血功能異常;對(duì)羥乙基淀粉及琥珀酰明膠過敏;腰硬聯(lián)合麻醉失敗者，術(shù)中失血量>500 ml者。

1.2 方 法

術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，術(shù)前半小時(shí)肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，入室后監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MBP)、心率(HR)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)等，開放外周靜脈，麻醉誘導(dǎo)前30 min 內(nèi)各組均以20 ml·kg-1·h-1速率分別輸注6%羥乙基淀粉、4%琥珀酰明膠、復(fù)方乳酸鈉。此后均以10 ml·kg-1·h-1速率輸注復(fù)方乳酸鈉。局麻下行右頸內(nèi)靜脈置管測中心靜脈壓(CVP)。常規(guī)操作，一點(diǎn)法行連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)，選擇L2-3間隙，確認(rèn)穿刺針進(jìn)入硬膜外間隙后，用25G腰穿針(BD公司生產(chǎn))經(jīng)硬膜外穿刺孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出后緩慢(1 ml/5 s)注入0.75%丁哌卡因2 ml。再經(jīng)硬膜外腔頭向置管3～4 cm，固定導(dǎo)管，平臥位調(diào)節(jié)麻醉平面不高于T10。據(jù)手術(shù)時(shí)間由硬膜外腔追加0.375%丁哌卡因。面罩吸氧。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

分別于入室后即刻(基礎(chǔ)值T0)，預(yù)擴(kuò)容后即刻(T1)，麻醉誘導(dǎo)后5 min(T2)，10 min(T3)，20 min(T4)，記錄MBP，HR， SpO2，CVP;分別于入室后即刻、預(yù)擴(kuò)容后即刻及術(shù)后4 h采血測定晶體滲透壓和Hct，計(jì)算擴(kuò)容率。

擴(kuò)容率=(Hct入室后即刻-Hct預(yù)擴(kuò)容后即刻)/Hct入室后即刻

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS11.0軟件包分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 三組一般資料比較

三組患者在性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、失血量方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 三組患者HR，MAP，SpO2和CVP的變化

三組患者M(jìn)BP，HR，SpO2，CVP及擴(kuò)容率和晶體滲透壓基礎(chǔ)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者HR在預(yù)擴(kuò)容后即刻略高于基礎(chǔ)值(P<0.05)，麻醉誘導(dǎo)后5，10，20 min， H組，G組HR與基礎(chǔ)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); MAP：麻醉誘導(dǎo)后5，10，20 min均低于基礎(chǔ)值和預(yù)擴(kuò)容后即刻(P<0.01或P<0.05)。CVP：三組患者預(yù)擴(kuò)容后各時(shí)點(diǎn)均高于基礎(chǔ)值(P<0.01);麻醉誘導(dǎo)后5，10，20 min H組、G組均高于R組(P<0.01)。見表2。

2.3 三組患者擴(kuò)容率和晶體滲透壓的比較

預(yù)擴(kuò)容后即刻的擴(kuò)容率H組、G組明顯高于R組(P<0.01)，H組又明顯高于G組(P<0.05);預(yù)擴(kuò)容后4 h H組高于R組(P<0.05)。三組晶體滲透壓變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。表1 三組患者一般資料表2 三組患者HR，MAP，SpO2和CVP的變化表3 三組患者擴(kuò)容率和晶體滲透壓的比較

3 討 論

麻醉誘導(dǎo)期的低血壓為老年患者的巨大隱患，多數(shù)患者的收縮壓、舒張壓均下降 [1-2]。血管內(nèi)容量80%在靜脈系統(tǒng)，20%在動(dòng)脈系統(tǒng)，心輸出量的多少首先決定于回心血量，足夠的前負(fù)荷是心臟搏血的首要條件[3]。下肢手術(shù)老年患者術(shù)前禁食禁飲8～12 h，潛在血容量不足伴血液濃縮，又面臨麻醉誘導(dǎo)后容量血管擴(kuò)張，代償功能下降等不利因素的制約，加上手術(shù)本身勢必丟失血容量。因此，麻醉誘導(dǎo)前預(yù)擴(kuò)容顯得非常必要。6%羥乙基淀粉(130/0.4)作為一線常用的擴(kuò)溶劑，分子量優(yōu)于明膠類，起效迅速，擴(kuò)容效果100%，持續(xù)時(shí)間4～6 h，可從血中完全清除、組織蓄積明顯降低。

本研究比較了老年患者腰-硬聯(lián)合麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用不同膠體或晶體液預(yù)防低血壓的效果，結(jié)果顯示，在預(yù)擴(kuò)容即刻H組、G組的CVP升高幅度明顯大于R組，擴(kuò)容率H組>G組>R組，4 h后H組仍保持較高的擴(kuò)容率。麻醉誘導(dǎo)前后血壓下降的幅度較李向榮等[2]在麻醉實(shí)施的同時(shí)以300～400 ml·h-1的初始速度輸液麻醉后血壓下降幅度小，與金善良等[4]研究相符。

6%羥乙基淀粉輸液效應(yīng)強(qiáng)，起效迅速、維持時(shí)間長可能與其具有適宜的分子量、低克分子取代級(jí)和改進(jìn)的取代比等優(yōu)勢相關(guān)， 其預(yù)擴(kuò)容后血液稀釋本身可能有利于纖溶的進(jìn)展，使形成的血栓迅速降解;另外，6%羥乙基淀粉(130/0.4)還可能通過某種機(jī)制干擾血小板、纖溶蛋白與Ⅷ因子的相互作用，影響最終血栓形成的強(qiáng)度，而這種低強(qiáng)度血栓更利于纖溶系統(tǒng)對(duì)其實(shí)施降解等[5]。這些都降低老年患者術(shù)后靜脈血栓形成的可能性。

綜上所述，6%羥乙基淀粉是預(yù)防高齡患者下肢手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉誘導(dǎo)期低血壓的較好選擇。盡管如此，對(duì)于高齡合并心血管和(或)肺功能降低者應(yīng)密切監(jiān)測ECG，CVP等，以避免短時(shí)容量負(fù)擔(dān)過重現(xiàn)象發(fā)生。