【關(guān)鍵詞】 腰-硬聯(lián)合麻醉 硬膜外麻醉 子宮切除術(shù) 麻醉效果

子宮切除術(shù)是婦科最基本及最常見的手術(shù)之一，手術(shù)所需時間相對較長；麻醉平面要求相對較廣。而產(chǎn)科病人行剖宮產(chǎn)手術(shù)更需要一個安全可靠的麻醉(S5～T4)。在婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉中聯(lián)合腰－硬膜外麻醉已被廣泛應(yīng)用。現(xiàn)將2009年1～12月采用腰-硬聯(lián)合麻醉用于子宮切除術(shù)的麻醉處理體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年1月～12月子宮肌瘤擇期子宮切除術(shù)患者60例，年齡35～56歲。體重47～79 kg，身高153～168 cm。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前用藥 應(yīng)根據(jù)病人情況及麻醉方法來確定用藥的種類、劑量、給藥時間及途徑，一般多在術(shù)前一日晚口服苯巴比妥0.1～0.2g使病人安睡充分休息。常規(guī)準(zhǔn)備及檢查供氧系統(tǒng)，麻醉機(jī)，監(jiān)測儀。對全麻的病人要備好氣管內(nèi)插管困難所需用具。如表麻噴霧器，纖維喉鏡等，對靜脈穿刺困難的備靜脈切開包。靜脈輸液應(yīng)選擇左上肢，以免氣腹時腔靜脈受壓靜脈回流受阻。

1.2.2 麻醉方法 腰硬聯(lián)合，“單通道腰硬聯(lián)合穿刺針”、單間隙穿刺法，即“針內(nèi)針”，先做腰麻穿刺、注藥，再做硬膜外置管。令病人側(cè)臥位取相應(yīng)的腰-硬聯(lián)合穿刺針，(Tuohy)針在所選定的椎間隙進(jìn)針，確定進(jìn)針入硬膜外腔后，再另一個27G腰麻針(此腰麻針硬膜外針長8～12mm可進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔)，穿入Tuohy針，向前推進(jìn)，當(dāng)腰麻針刺破硬膜，針尾有腦脊液流出后，確定腰麻針位于蛛網(wǎng)膜下腔，注入局麻藥后退出腰麻針。注意注藥時注射器、腰麻針都要固定好不要發(fā)生移動。再通過Tuohy針置入硬膜外導(dǎo)管，然后自導(dǎo)管內(nèi)注入1ml生理鹽水，證實(shí)導(dǎo)管通暢后，固定導(dǎo)管于病人背部，備術(shù)中、術(shù)后使用。因先行蛛網(wǎng)膜下腔注藥，然后硬膜外腔置管，這樣就有可能使麻醉醫(yī)生失去調(diào)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉平面的最佳時機(jī)，出現(xiàn)阻滯平面難以控制的局面。或阻滯平面過低不能滿足手術(shù)需要；或阻滯平面過高，引起呼吸循環(huán)抑制，曾有報道用CSEA引起兩例腰麻平面過高致病人呼吸循環(huán)抑制之教訓(xùn)。故而使用此種CSEA穿刺方法，麻醉醫(yī)生操作應(yīng)熟練，同時應(yīng)強(qiáng)調(diào)對病人的連續(xù)監(jiān)測及術(shù)前擴(kuò)容。

1.3 麻醉效果評定 優(yōu)：術(shù)中無疼痛，宮頸松弛，無牽拉反應(yīng)；良：術(shù)中無疼痛，有輕微牽拉反應(yīng)，加少量輔助用藥完成手術(shù)；差：牽拉反應(yīng)重，盆底肌肉緊張，術(shù)中疼痛，輔以靜脈鎮(zhèn)痛等強(qiáng)化，勉強(qiáng)結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

60例行子宮切除患行，采用腰-硬聯(lián)合麻醉，優(yōu)47例，良13例，差0例。腰-硬聯(lián)合麻醉，可以作為子宮全切除手術(shù)首先考慮的麻醉方法，值得推廣使用。 3 討論

近年來，在婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉中聯(lián)合腰－硬膜外麻醉已被廣泛應(yīng)用，婦科手術(shù)如全子宮切除術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥、先天性無陰道行乙狀結(jié)腸代陰道術(shù)等，手術(shù)所需時間相對較長；麻醉平面要求相對較廣。而產(chǎn)科病人行剖宮產(chǎn)手術(shù)更需要一個安全可靠的麻醉(S5～T4)。如單純應(yīng)用硬膜外麻醉達(dá)到這么廣泛的阻滯，則需要大劑量的局麻藥，且低血壓的發(fā)生率也較高；而使用單純蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉雖然效果比硬膜外麻醉更可靠能提供完全的運(yùn)動神經(jīng)阻滯，但是阻滯的上界平面是不可預(yù)見的，這種方法會給老年病人及產(chǎn)婦帶來低血壓的危險，且對新生兒有害。只用腰麻不置管，又不能提供一個滿意的硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛。單純硬膜外腔阻滯的麻醉作用常不完善或較易出現(xiàn)阻滯不全的部位(如肛門、會陰、盆腔及處理宮頸等部位)，又恰是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉作用最為充分的部位。由此而論聯(lián)合腰-硬麻醉(CSEA)方法兩者互補(bǔ)可減少這兩種麻醉方法的缺點(diǎn)，保留優(yōu)點(diǎn)，并為使用術(shù)后鎮(zhèn)痛打下基礎(chǔ)。

CSEA是將腰麻可靠性與硬膜外的靈活性結(jié)合起來，具有腰麻和硬膜外的雙重特點(diǎn)，以其起效快，阻滯完善，經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)而廣泛在臨床上應(yīng)用，特別是為婦科手術(shù)的麻醉開辟了新途徑。目前CSEA有兩種方法。一種是雙點(diǎn)穿刺法(DST)另一種是單點(diǎn)穿刺法(SST)，雙點(diǎn)穿刺法選擇T11～12間隙行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管備用，然后在L2～4棘間隙施行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后注入重比重局麻藥，硬膜外的需要，給予適當(dāng)?shù)木致樗帯吸c(diǎn)穿刺法(SST)在L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺后由此針作為引導(dǎo)，將腰麻針插入進(jìn)行腰穿成功后注入重比重局麻藥，腰穿針退出再置入硬膜外導(dǎo)管。由于DST存在著穿刺點(diǎn)的感染，穿刺的損傷的機(jī)會增多，所以逐漸被SST所取代。盡管SST有許多優(yōu)點(diǎn)，但也存在不足之處。CSEA局麻藥的用量不同于單純硬膜外麻醉，給予少量的局麻藥就可出現(xiàn)廣泛的阻滯范圍，這可能這蛛網(wǎng)膜下腔給藥后使硬膜外腔容積變小，壓力升高，當(dāng)然也不能完全排出局麻藥從硬膜外腔擴(kuò)散到蛛網(wǎng)膜下腔的可能性。因此為避免麻醉的平面過于廣泛，腰麻藥應(yīng)用為小劑量的重比重局麻藥(1～2ml)。硬膜外的首當(dāng)其沖次量3～5ml，使麻醉平面控制在T6以下，對高血壓的病人要防止麻醉平面過于廣泛。術(shù)畢保留硬膜外導(dǎo)管以備術(shù)后鎮(zhèn)痛。

總之，采用腰麻與硬膜外聯(lián)合應(yīng)用于婦科手術(shù)亦獲得滿意效果，選用特殊設(shè)計的腰麻硬膜外聯(lián)合穿刺針自L2～3間隙穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管，然后用細(xì)腰穿針經(jīng)硬膜外針刺側(cè)刺入硬脊膜，注射腰麻藥后，退針留置導(dǎo)管，調(diào)試麻醉平面滿意后即可開始手術(shù)，手術(shù)時間過長腰麻作用消失時由硬膜外注藥維持麻醉，術(shù)畢還可保留導(dǎo)管提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]路強(qiáng).腰-硬聯(lián)合麻醉用于子宮切除術(shù)的臨床觀察［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2009，8（3）：35.

[2]楊文科，翁建東，周東賢.腰硬聯(lián)合麻醉不同注藥速度對麻醉平面的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19(1):49.

[3]楊文科，翁建東，周東賢.腰硬聯(lián)合麻醉不同注藥速度對麻醉平面的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19(1):49.