作者：周昶碧 林一雄 鄭細妹

【摘要】 目的：研究腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人下肢手術(shù)的可行性和安全性。方法：40例老年人患者隨機分成腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)組和連續(xù)硬膜外阻滯(CEA)組。CSEA組應(yīng)用0.3%布比卡因2～2.5ml，CEA應(yīng)用1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液。各組注藥后分別記錄感覺阻滯起效時間、感覺平面固定時間、首次麻醉維持時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間、Bromage評分;記錄術(shù)中低血壓、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐及術(shù)后尿潴留、頭痛等不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組在感覺阻滯起效時間，感覺平面固定時間，首次維持時間及運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間均有顯著性差異(P=0.000)、Bromage評分上亦有顯著性差異(P=0.022)，但兩組血壓下降、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐及術(shù)后頭痛、尿潴留等不良反應(yīng)無顯著差異(P=1.000)。結(jié)論：0.3%布比卡因腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉用于老年患者下肢手術(shù)是安全的，術(shù)中麻醉效果滿意，不良反應(yīng)少。

【關(guān)鍵詞】 腰硬聯(lián)合麻醉; 硬膜外麻醉; 老年人

老年患者的下肢手術(shù)以往一般采用連續(xù)硬膜外麻醉(CEA)完成。隨著硬膜外針內(nèi)針的出現(xiàn)，腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)已廣泛應(yīng)用于老年人手術(shù)[1，2]。筆者從2009年1月～2009年6月，將0.3%布比卡因用于老年人腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 麻醉資料與方法

1.1 一般資料

擇期下肢手術(shù)病人40例，男12例，女26例，年齡65～91歲(中位年齡74.5歲)，體重49～85kg，ASAⅡ～Ⅲ級。采用隨機法將病人分成 CSEA組和CEA組，每組20例。手術(shù)種類：下肢骨科手術(shù)25例，大隱靜脈抽剝術(shù)12例及坐骨囊腫3例。術(shù)前合并慢性支氣管炎2例，高血壓12例，陳舊性心肌梗塞1例，冠心病5例;胸片檢查：無肺部急性病征;術(shù)前腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)。兩組患者在年齡、身高、體重、ASA分級等差別無顯著性(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖及血氧飽和度，開放上肢靜脈。骨科病人年齡高于75歲者行右鎖骨下靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓。以較快速度輸入復方氯化鈉液500ml。患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，CSEA組選L3～4間隙穿刺，CEA組選L2～3間隙穿刺。CSEA組采用廣州益心達科技有限公司生產(chǎn)的腰麻硬膜外聯(lián)合穿刺包穿刺，硬膜外穿刺成功后，將腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，穿刺針側(cè)孔朝向患側(cè)，見腦脊液流出后注入0.3%布比卡因(取0.75%布比卡因1.2ml用無菌生理鹽水稀釋至3ml)，女性患者注入2ml，男性患者2.5ml，注藥時間15秒。注藥后退出腰穿針，經(jīng)硬膜外腔向患者頭端置入硬膜外導管，改平臥位。每10～15秒測感覺阻滯平面一次，注藥后15分鐘麻醉平面低于手術(shù)需求者于硬膜外腔追加1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液。CEA組于硬膜外穿刺成功后向頭端置管3.5cm。轉(zhuǎn)平臥后注入1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液3～4ml，監(jiān)測感覺平面出現(xiàn)后再根據(jù)情況注藥。術(shù)中常規(guī)面罩吸氧(氧流量4L/min)。麻醉過程如收縮壓(SBP)低于基礎(chǔ)值30%時靜脈注射麻黃素10mg或阿拉明0.5mg提升血壓。

1.3 監(jiān)測指標

1.3.1 感覺阻滯評定 以9號注射針測定患者皮膚感覺消失節(jié)段，并記錄感覺阻滯起效時間(指給藥后至病人出現(xiàn)發(fā)熱，麻木等感覺的時間)、感覺平面固定時間(指達到最高阻滯平面的時間)、首次維持時間(感覺阻滯消退至切口出現(xiàn)輕微燒灼感的時間-麻醉平面達最高阻滯平面的時間)。

1.3.2 運動阻滯評定 采用改良Bromage法判斷運動神經(jīng)阻滯程度：①0分：無運動阻滯;②1分：能抬腿但不能保持;③2分：不能抬腿，只能屈膝、踝關(guān)節(jié);④3分：不能屈膝，只能屈踝關(guān)節(jié);⑤4分：下肢完全不能運動。運動阻滯起效時間(指給藥后病人抬下肢感覺無力的時間)、最大運動阻滯時間(指病人達到最大romage評分的時間)。

1.3.3 血液動力學監(jiān)測 每隔5分鐘記錄一次患者的血壓、心率及血氧飽和度，記錄收縮壓低于基礎(chǔ)血壓30%或90 mmHg的例數(shù)。

1.3.4 術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng) 記錄惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、頭痛及尿潴留等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0軟件， 計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(±s)表示。對數(shù)據(jù)中的計量資料和計數(shù)資料分別采用方差分析、t檢驗和卡方檢驗進行統(tǒng)計學處理，P<0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、身高、體重、ASA分級等差別無顯著性(P>0.05)。兩組在感覺阻滯起效時間、感覺平面固定時間、麻醉維持時間及運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間均有顯著性差異(P<0.01)，見表1;Bromage評分上亦有顯著性差異(P<0.05)，見表2;兩組血壓下降、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐及術(shù)后頭痛、尿潴留等不良反應(yīng)無顯著差異(P>0.05)，見表3。表1 病人感覺及運動神經(jīng)阻滯時間比較表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討論

隨著我國人口的不斷老齡化，老年患者手術(shù)比例逐漸增多。由于老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，重要器官功能低下，貯備能力和代償功能減退，增加了術(shù)中麻醉風險。統(tǒng)計表明70歲以上患者與手術(shù)有關(guān)的死亡率約增加3倍，而其中與麻醉有關(guān)者約為2%[3]。因此選用對生理功能影響干擾小、便于管理調(diào)節(jié)和效果確切的麻醉方法和藥物在老年患者尤為重要。

術(shù)中鎮(zhèn)痛不全不僅影響老年患者的血液動力學，同時又明顯增多術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用率，從而增加術(shù)中心血管意外及呼吸抑制的發(fā)生率。本研究資料中，兩組在感覺阻滯起效時間、感覺平面固定時間、首劑維持時間、運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間、Bromage評分上均有顯著性差異(P<0.05)，見表1。研究結(jié)果提示CSEA組小劑量低濃度的布比卡因與CEA組比較，不僅起效快、鎮(zhèn)痛完善，麻醉固定平面易于調(diào)節(jié)。由于脊麻是局麻藥通過腦脊液直接作用于脊神經(jīng)根，所以阻滯效果好，鎮(zhèn)痛效果確切，也有較好的肌肉松馳[4]，手術(shù)野暴露清楚等優(yōu)勢。既有利于減少手術(shù)時間，也有利于術(shù)中抑制患肢疼痛刺激向中樞的傳導，減少了機體的應(yīng)激反應(yīng)對呼吸循環(huán)的影響，有利于術(shù)中的血流動力學保持穩(wěn)定。

血流動力學波動是腰麻對生理功能的最主要影響，主要與交感神經(jīng)阻滯的范圍有關(guān)。以往一般認為心血管功能代償能力差的患者和老年人不適于腰麻。而本研究CSEA組使用小劑量低濃度的布比卡因，其術(shù)中低血壓、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)與CEA組比較無明顯差別(P>0.05)，見表2。

本研究提示0.3%布比卡因腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉用于老年患者下肢手術(shù)是安全的，能達到完善的麻醉效果，術(shù)中不良反應(yīng)少，易于管理，值得臨床推廣。