【摘要】 目的 觀察分析瑞芬太尼在腹腔鏡手術麻醉中應用的有效性和安全性。方法 42例擇期行腹腔鏡膽囊切除術的病人，隨機分為R組21例（瑞芬太尼組）和F組21例（芬太尼組）。麻醉誘導采用靜脈注射異丙酚、維庫溴銨、咪唑安定以及瑞芬太尼或芬太尼。麻醉維持采用吸入異氟醚及持續靜脈泵注瑞芬太尼或芬太尼。觀察誘導前、誘導后1min、氣管插管后5min內及術后5min的血流動力學變化，同時觀察麻醉深度、麻醉蘇醒及不良反應等情況。結果 兩組誘導后MAP和HR值均較誘導前下降（P<0.05）。氣管插管5min內R組血流動力學變化幅度明顯小于F組（P<0.05），R組的呼之睜眼和拔管時間小于F組（P<0.05），術后蘇醒恢復狀況也優于F組。結論 使用瑞芬太尼麻醉的腹腔鏡手術病人，其血流動力學更穩定，術后蘇醒恢復快，麻醉效果好、安全。

【關鍵詞】 瑞芬太尼 芬太尼 腹腔鏡手術

Application of remifentanil for anaesthesia of laparoscopic surgery

【Abstract】 Objective To research the safety and availability of remifentanil for the anaesthesia of laparoscopic surgery.Methods 42 patients who would perform cholecystectomy were randomly and equally pided into R （remifentanil） and F （fentanil） groups. Anaesthesia induced by injecting propofol，vecuronium bromide， midazolam， reminfentanil or fentanil through the vein. Anaesthesia maintained by inhaling isoflurane and keeping on injecting remifentanil or fentanil through vein by the pump. The changes of bloodstream dynamics， anaesthesia depth， analepsia and adverse effect before and 1 min after inducing， 5 mins after windpipe intubation and 5 mins after operation were observed.Results MAP and HR decreased after inducing in both groups （P<0.05）. Within 5 mins of windpipe intubation， the change of bloodstream dynamics in F group was more obviously than that in R group （P<0.05）. The time of analepsia and pulling pipe in R group was shorter than those in F group （P<0.05）.Conclusion Application of remifentanil for anaesthesia of laparoscopic surgery can steady bloodstream dynamics and promote analepsia， which has better effect and safety.

【Key words】 Remifentanil; fentanil; laparoscopic surgery

瑞芬太尼（reminfentanil）是一種新型的μ受體激動劑，其半衰期極短。具有起效迅速、鎮痛作用強、恢復迅速、無蓄積、后遺癥少、呈劑量依賴性降低血壓和心率，能有效抑制氣管插管和手術應激時的高血壓反應，術后病人蘇醒快，拔管時間早，定向能力恢復快，神經認知測試明顯優于傳統的阿片類藥。本文旨在觀察分析瑞芬太尼用于腹腔鏡手術（LC）麻醉的安全性和有效性，以利于更好地應用于臨床。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 ASAⅠ～Ⅱ級擇期行LC的病人42例，男7例，女35例，年齡16～62歲。術前未長期服用阿類片藥物，無肝、腎功能障礙。隨機分為瑞芬太尼（R）組和芬太尼（F）組，每組各21例。

1．2 監測指標 入室至麻醉蘇醒期間連續觀察MAP、HR、ECG和SpO2，觀察誘導前、誘導后1min、氣管插管后1～5min及術后5min的血流動力學變化，觀察麻醉蘇醒時間、拔管時間、離開手術室時間及不良反應等情況。

1．3 方法 病人術前30min肌注阿托品0.5mg、魯米那鈉0.1g。入室后開放靜脈，常規連接好多功能無創監測儀，建立MAP、HR、ECG和SpO2監測。面罩吸純氧3min后開始麻醉誘導，兩組均靜脈給予異丙酚2.5mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、咪唑安定0.04mg/kg，及瑞芬太尼1.5μg/kg或芬太尼3μg/kg。麻醉維持采用吸入異氟迷2%～3%以及持續靜脈泵（Grseby3500）注瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）或芬太尼0.03μg/（kg·min）。手術結束時停止吸入麻醉藥和瑞芬太尼或芬太尼。術中如出現收縮壓<80mmHg，則靜注麻黃素5mg/次；如出現心率<60次/min，則靜注阿托品0.2mg/次。

1．4 統計學處理 計量資料±s表示，兩組間用t檢驗，計量資料用χ2檢驗。

2 結果

2．1 一般情況 兩組在體重、年齡、性別等方面差異無顯著性；麻醉時間分別為49±5.8min和51±5.5min，差異無顯著性（P>0.05）。

2．2 血流動力學變化 誘導前與誘導后1 min、氣管插管后1～5min有明顯差異（P<0.05）。術后5min血流動力學變化不大。R組術中的血流動力學相對平穩，而F組病人術中的血流動力學變化較大，不利于病人術中管理和術后恢復（見表1）。

2．3 術后蘇醒及恢復 兩組病人術后的自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、離開恢復室時間、呼吸道梗阻或屏氣差異有顯著性，R組少于F組（P<0.05）。術后躁動F組少于R組（P<0.05）（見表2）。 表1 兩組術中血流動力學比較注:兩組誘導前、后比較，①P<0.05；兩組插管后比較，②P<0.05表2 兩組術后恢復比較注:P<0.05

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術常先全麻插管控制呼吸，但插管和人工CO2氣腹易引起心血管不良反應，因此常用阿片類藥來預防心血管不良反應。同時，由于該手術創傷小、時間短，要求麻醉醫生使用短效、安全、在體內無蓄積的藥物，以保證術中麻醉平穩，術后麻醉蘇醒迅速，各種生理反射盡快恢復。異氟迷（isoflurane）作為吸入麻醉藥，具有誘導及蘇醒快、循環穩定、肌松良好，并有擴張冠狀動脈、不良反應輕微等優點，適合于腹腔鏡手術麻醉的維持［1，2］。對于阿片類藥，瑞芬太尼或芬太尼對血流動力學的影響較小，其藥理特性均適合用于靜脈泵注，靜脈泵注是靜脈麻醉中比較準確、安全、有效的輸注方式。雖然瑞芬太尼或芬太尼兩種藥物的藥代謝學特性差異較大，在臨床條件不可能采用完全等效的藥物劑量，但據文獻報道有可比性，同時也是臨床推薦的使用劑量［1］。

本組觀察分析結果顯示，瑞芬太尼或芬太尼兩者在麻醉誘導時，MAP和HR均有降低（P<0.05），但這是短暫的，無需處理［2］。插管后1～5min及術后5min，芬太尼組的MAP和HR均比瑞芬太尼組增加（P<0.05），因此瑞芬太尼比芬太尼能更有效抑制氣管插管時的心血管反應，且術后無呼吸抑制的危險，這可能與其抑制去甲腎上腺素及糖皮質激素的分泌有關［3］。芬太尼組的術畢清醒時間明顯長于瑞芬太尼組，雖然芬太尼起效迅速，但維持時間為30～60min，清除半衰期為4.2h；瑞芬太尼（reminfentanil）作為一種新型的超短效μ受體激動劑，在人體內1min左右達到血腦平衡，能迅速被肝外組織和血液中非特異脂酶水解代謝，消除半衰期為10～20min，因此，具有起效迅速、作用時間短、鎮痛強、恢復迅速、無蓄積等優點，故與其他芬太尼類似藥物明顯不同［4］。

兩組病人的呼吸恢復、睜眼、氣管拔管、離開恢復室時間等差異均有顯著性（P<0.05），瑞芬太尼組短于芬太尼組。由于病人麻醉應完全清醒才能拔管，所以芬太尼組的氣管導管留置時間延長，這會增加喉頭水腫的發生率，甚至造成低氧血癥。芬太尼組病人拔管后出現上呼吸道梗阻、拔管后SpO2< 90％的發生率均明顯高于瑞芬太尼組，主要因為芬太尼在體內代謝較慢，這對病人早期蘇醒和安全極為不利。瑞芬太尼組病人出現蘇醒期躁動明顯多于芬太尼組（P<0.05），這可能與病人術后疼痛有關，瑞芬太尼停藥后血漿濃度很快下降，病人立即會感到疼痛，而芬太尼的半衰期明顯延長，即使術畢停藥30min，其血漿濃度仍在疼痛濃度范圍（>0.6ng/mg），因此在臨床應用瑞芬太尼靜脈麻醉時應在停藥前及時給予必要的鎮痛措施［4］。本組在觀察分析中沒有嘔吐、肌僵病例發生，可能是瑞芬太尼用量較小且復合應用咪唑安定等緣故。總之，使用瑞芬太尼的病人麻醉術后蘇醒快，拔管時間早，定向能力恢復迅速，神經認知測試優于芬太尼［5］。因此，瑞芬太尼組病人在麻醉和手術不同階段血流動力學變化更加平穩，蘇醒質量優良，更適合腹腔鏡等短小手術的麻醉。

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