作者：鄒偉偉，劉志群，郭能起，戚志超

【摘要】 目的 觀察重度創傷患者二期手術時丙泊酚誘導過程中腦電雙頻指數(BIS)及血液動力學的變化。方法 選擇重度創傷后7～14天，擬行二期手術的患者19例為創傷組，19例無創傷史行擇期手術的患者為對照組。所有患者入室后行BIS及常規心電圖、有創動脈血壓、血氧飽和度監測，以丙泊酚效應室濃度靶控輸注進行誘導，靶控濃度從0.5μg/ml開始，每3min增加0.5μg/ml，直到3.5μg/ml，記錄誘導前及每個濃度下的BIS值、HR及收縮壓。結果 對照組靶控濃度≥3.0μg/ml及創傷組靶控濃度≥2.0μg/ml時的SBP與誘導前比較，差異有高度顯著性；兩組間靶控濃度為3.0μg/ml及3.5μg/ml時BIS及SBP差異有高度顯著性。結論 初期復蘇后的重度創傷患者對丙泊酚的藥效學有很大改變，丙泊酚靶控輸注在這類患者應更加慎重。

【關鍵詞】 麻醉 二異丙酚 創傷和損傷 外科手術

Abstract: Objective To observe bispectral index (BIS) and hemodynamic changes in patients during secondary operation with propofol-induction. Methods 7～14 days after severe trauma， 19 cases with secondary operation were enrolled in trauma group， 19 cases with non-invasive surgery history were enrolled in the control group. BIS， electrocardiogram， invasive arterial blood pressure and oxygen saturation monitoring were performed for all patients. Target-controlled infusion with propofol by effect-site concentration was used as anesthesia induction， target-controlled concentration began with 0.5μg/ml， adding 0.5μg/ml every three minutes， up to 3.5μg/ml. BIS values， HR and systolic blood pressure were recorded before anesthesia induction， and at time points of each concentration. Results SBP at target concentration of ≥3.0μg/ml in control group and at target-controlled concentration of ≥2.0μg/ml in trauma group were lower than those before induction， there were statistically significant difference; BIS and SBP at target control concentration of 3.0μg/ml and 3.5μg/ml differed significantly between the two groups. Conclusion After early resuscitation from severe trauma， patients' propofol pharmacodynamics changed greatly and propofol target-controlled infusion in such kind of patients should be much more careful. Key words: anesthesia; propofol; wounds and injuries; surgical procedures， operative

靜脈麻醉已被廣泛應用于麻醉的誘導及維持過程中。事實上靜脈麻醉的量效關系往往非常復雜，影響因素很多。本研究通過觀察已渡過急性創傷期的重度創傷患者行二期手術時，丙泊酚誘導對患者的循環及麻醉深度的影響，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重度創傷已行急診手術后7～14天，擬行二期手術的患者19例為創傷組。入選標準：既往無神經系統及心血管系統疾病；年齡16～50歲；以創傷后急診手術入室時的心率、血壓、呼吸、神志狀態進行修正創傷評分（RTS），評分為6～7分；擬行二期手術時患者已清醒，自主呼吸，血壓穩定。另19例非創傷擬行擇期手術的全麻患者為對照組，兩組患者性別、年齡、體重的差異均無顯著性。兩組患者入室進行監測，靜置穩定后HR、MAP、BIS差異無顯著性。

1.2 麻醉與監測 所有患者均不給術前用藥，入室后以16G留置針頭建立一條靜脈通路快速輸液，行HR、SpO2、ECG、腦電雙頻指數（BIS）監測，并經橈動脈穿刺行動脈壓持續監測。監測完成后，室內保持安靜，并于靜置5min后以丙泊酚進行靶控輸注，靶控濃度從0.5μg/ml開始，每次增加0.5μg/ml，直到3.5μg/ml，效應室每達到目標濃度后維持穩定3min，記錄靶控輸注開始前及每個濃度穩定后的BIS值、HR及收縮壓(SBP)。輸注過程中以4L/min的流量面罩給氧，當患者出現呼吸抑制時給予面罩輔助呼吸。

1.3 統計分析 計量資料均以±s表示，采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學處理，組內比較采用配對t檢驗，誘導前組間可比性分析和誘導后各時點的組間比較采用單因素方差分析法。

2 結果

2.1 兩組丙泊酚各濃度時HR、SBP的變化 兩組患者丙泊酚靶控各濃度時的HR，組內、組間差異均無顯著性。丙泊酚靶控濃度≥3.0μg/ml的對照組和丙泊酚靶控濃度≥2.0μg/ml的創傷組的SBP與誘導前比較，差異均有高度顯著性。兩組間SBP比較，丙泊酚靶控濃度為3.0μg/ml和3.5μg/ml時，差異有高度顯著性，見表1。

2.2 兩組丙泊酚各濃度時BIS的變化 兩組患者的BIS值都隨著丙泊酚濃度的增加而下降，當丙泊酚濃度分別為1.5μg/ml、3.0μg/ml和3.5μg/ml時，BIS的組間差異有高度顯著性，見表1。

表1 兩組患者丙泊酚各濃度時HR、SBP、BIS的變化（略）

與0μg/ml時比較，a：t=4.43，b：t=6.26，c：t=4.63，d：t=5.44，e：t=8.01，f：t=9.67，P均<0.01；與對照組比較，g：t=4.41，h：t=5.26，i：t=3.15，j：t=4.58，k：t=5.15，P均<0.01

3 討論 丙泊酚的靶控輸注是建立在大量健康志愿者的藥代動力學數據之上的，雖已廣泛應用于臨床實踐中，但每一位患者輸注后實際的效應室濃度的干擾因素非常復雜［1］。本研究以丙泊酚靶控輸注應用于已經渡過急性創傷期，一般生命體征貌似正常的重度創傷患者。其心率變化與對照組并無差異，但收縮壓在丙泊酚靶控濃度≥2.0μg/ml時即出現明顯下降，較對照組（≥3.0μg/ml）出現血壓明顯下降為早。而當丙泊酚靶控濃度≥3.0μg/ml時，兩組患者的收縮壓出現差異有顯著性。這都提示重度創傷患者在渡過急性創傷期后的循環穩定性仍然較脆弱，更易受到丙泊酚的心血管系統抑制作用的干擾［2］。 臨床研究顯示，BIS與主要作用于大腦皮質的丙泊酚、咪達唑侖等的效應之間有很好的相關性，可用于評價這些藥物作用后的意識水平和麻醉深度［3］。但有報道認為［4］，丙泊酚用于燒傷患者的切痂手術時，其藥代及藥效學已有很大變化。創傷患者由于大量失血，復蘇過程的大量輸液、輸血，全身炎性反應等因素，多數都存在低白蛋白、低血紅蛋白等情況。而這直接影響了藥物進入人體后的蛋白結合率，從而影響藥物代謝。在本研究中，對照組與創傷組隨著丙泊酚靶控濃度的變化并不一致，創傷組分別在丙泊酚濃度為1.5、3.0和3.5μg/ml時與對照組差異有高度顯著性，而其BIS值提示的麻醉深度均較對照組更淺。這都表明丙泊酚藥效學在創傷患者體內有很大的變化，也提示了在創傷患者體內丙泊酚代謝情況的改變。這些變化使得創傷患者體內丙泊酚的效應室濃度與靶控輸注時的計算值產生很大差別。 綜上所述，初期復蘇后的重度創傷患者對丙泊酚的藥效學有很大改變，丙泊酚靶控輸注在這類患者應更加慎重。