【摘要】 目的 總結和探討23例降主動脈縮窄手術的麻醉處理方法。方法 23例降主動脈縮窄患者在控制性降壓及降溫麻醉下行主動脈縮窄矯正術。麻醉采用芬太尼為主的靜吸復合全麻，麻醉中同時監測上下肢血壓，并應用微量泵靜注硝普鈉控制血壓。結果 麻醉誘導及阻斷主動脈前上肢收縮壓維持在100～130 mmHg，下肢收縮壓80～100 mmHg，阻斷主動脈時間16～48(32)min。阻斷主動脈期間上肢收縮壓波動在100～130 mmHg之間，下肢收縮壓 40～52 mmHg。開放主動脈后上肢血壓無明顯降低。全組未發生與麻醉相關的并發癥。結論 降主動脈縮窄手術的麻醉處理重點在于控制性降壓和適當的降溫，并應嚴防急性心衰、心跳驟停、截癱、急性腎功能衰竭等并發癥的發生。

【關鍵詞】 麻醉 主動脈縮窄 控制性降壓

Abstract: OBJECTIVE To summarize the anesthesia feature of aortic coarctation operation. METHODS 23 patients with descending coarctation of aorta were underwent surgical treatment with the controlled hypotension and hypothermy anesthesia . Intravenous - inhalation combination anesthesia was used mainly with fentanyl. Upper and lower extremities blood pressure was monitored simultaneously. Blood pressurewas controlled by sodium nitroprusside continuously. RESULTS Upper extremities systolic blood pressure (SBP) held 100-130 mmHg and lower extremities SBP held 80-100 mmHg before anesthesia induced and cross-clamp aorta.The aorta cross-clamp time was 16-48 min(average time was 32 min). Upper extremities blood pressure was not depressed obviously. All patients didn't happen complication correlation with anesthesia. CONCLUSION The anesthesia emphasis of the descending aortic coarctation operation is controlled-hypotension and suitable hypothermy. The complication of acute congestive heart failure， paraplegia and acute renal failure must be prevented.

Key words： Anesthesia;Aortic coarctation; Controlled hypotension

主動脈縮窄（aortic coarctation）約占先天性心臟病的5%～10% ，此類手術的麻醉有其特殊性，良好的麻醉管理尤為重要。我科自1996年1月至2007年10月行降主動脈縮窄矯正手術23例，本文就此類手術的特殊麻醉處理總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例，男14例，女9例；年齡 4～55(16.5)歲。所有患者均行超聲心動圖和磁共振檢查，16例患者行主動脈造影檢查。上、下肢血壓壓差明顯，收縮壓力差為34～120(60.45) mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心功能（NYHA）Ⅰ級6例，Ⅱ級13例，Ⅲ級4例。心電圖示5例左心室肥厚，6例伴右心室肥厚。胸部X線片均見左心室增大，4例伴右心室增大，心胸比率0.52～0.71(0.62)。縮窄位于導管前5例，導管后18例，縮窄處主動脈腔內均可見近似環狀的隔膜。狹窄段長0.6～1.4 cm，直徑0.3～0.8 cm。合并其它畸形共9例，其中動脈導管未閉（PDA）5例，室間隔缺損1例，主動脈瓣二瓣化畸形關閉不全1例，房間隔缺損2例。手術方式：低溫下經左心耳和股動脈插管左心轉流下手術4例，主動脈縮窄近、遠端臨時血管橋Gott分流下手術11例，8例常溫阻斷主動脈下手術。

1.2 麻醉方法 全組患者均采用氣管插管，靜脈及異氟烷復合麻醉。術前用藥為嗎啡0.1～0.2 mg/kg和東莨菪堿0.1～0.3 mg。患者入手術室迅速建立ECG、SpO2、上、下肢動脈有創血壓監測等，采取冰毯全身降溫至34℃～35℃。麻醉誘導采用咪唑安定0.05～0.10 mg/kg、芬太尼 5～10 μg/kg 、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg、維庫溴銨 0.1～0.15 mg/kg靜注后行氣管插管控制呼吸(Datex-Ohmeda，Aestira/5)，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～40 mmHg。經右頸內靜脈放置雙腔或三腔中心靜脈導管供監測CVP、輸注血管活性藥物行控制性降壓。麻醉維持：1%丙泊酚應用TCI-Ⅰ型微量泵（北京思路高高科技發展有限公司）靶控輸注， 靶濃度為2.0 μg/ml，術中間斷靜注射芬太尼10～20 μg/kg、維庫溴銨0.05～0.1 mg/kg、必要時吸入異氟烷維持麻醉，麻醉期間腦電雙頻指數（BIS）維持在40～60之間。持續體表降溫維持鼻咽溫34℃～35℃；并控制性降壓，阻斷主動脈時應用微量泵持續硝普鈉泵入控制上肢收縮壓在100～120 mmHg，縮窄矯正后逐漸緩慢開放主動脈，必要時給予少量多巴胺和適當補充血容量維持血壓。根據血氣情況必要時靜滴碳酸氫鈉1 mmol/kg。

1.3 監測 術中連續監測上、下肢動脈壓（SBP、DBP、MAP）、中心靜脈壓（CVP）、腦電雙頻指數（BIS）、PETCO2、上、下肢SpO2、麻醉藥濃度、鼻咽溫和尿量、動脈血氣和電解質。監護儀為：Datex-Ohmeda S/5型。

2 結 果

麻醉誘導及阻斷主動脈前上肢收縮壓維持在100～130 mmHg，下肢收縮壓80～100 mmHg，心率58～97次/min，其中4例患者心率45次/min時，靜注阿托品后恢復正常。阻斷主動脈時間16～48(32)min。阻斷主動脈期間上肢收縮壓波動在100～130 mmHg之間，下肢收縮壓 40～52 mmHg。開放主動脈后上肢血壓無明顯降低，下肢血壓迅速回升，但較上肢血壓低6～15 mmHg。本組22例術后恢復順利，死亡1例，該患者合并PDA及嚴重肺動脈高壓，結扎導管，移植血管后關胸時發生室顫死亡。全組未發生截癱、急性腎功能衰竭及與麻醉相關的并發癥。

3 討 論

主動脈縮窄是一種比較少見的先天性心臟病，臨床上僅占同期手術治療先天性心血管病的0.47%～1.6%［1］，特點是主動脈局限性狹窄，管腔變小，血流通過受阻。如不解除縮窄終會因充血性心力衰竭、細菌性心內膜炎、主動脈破裂和Willis環動脈瘤破裂而死亡。此類手術的麻醉具有其特殊性，應加以注意如下問題：

3.1 麻醉期間嚴格控制性降壓 主動脈縮窄導致縮窄近心段血壓高，遠心段血壓低，表現為上肢血壓高，下肢血壓低。麻醉處理的關鍵是控制血壓，麻醉誘導期力求平穩，避免血壓波動過大。麻醉維持滿意深度，保證良好的通氣，血氣指標保持基本正常。阻斷主動脈前上半身可發生高血壓，需控制性降壓，否則易導致急性心衰、心跳驟停和腦血管意外［2］，應用血管擴張藥降壓。本組采用微量泵靜注硝普鈉0.2～2 μg/(kg·min)，并靜注丙泊酚和間斷吸入異氟烷使上肢收縮壓維持在100～130 mmHg之間，但血壓不可降得過低以免靠側支循環的下半身因灌注不足導致脊髓和腎臟缺血。開放主動脈后由于血流重新分布、無氧代謝產物迅速進入血循環，血壓急劇下降，可導致心跳驟停［3］。必要時可應用血管活性藥。本組采取了開放主動脈前維持正常酸堿平衡，停用硝普鈉、異氟烷等藥，適當補充血容量，并緩慢、逐漸開放主動脈阻斷鉗，同時微量泵靜注多巴胺2～5 μg/(kg·min)，全組未出現明顯的血壓波動。

3.2 嚴防并發癥 主動脈縮窄手術最危險的并發癥是截癱和急性腎功能衰竭。避免并發癥的重點是預防，術中采取淺低溫、盡量保存肋間動脈側支血管、縮短主動脈阻斷時間、阻斷主動脈期間維持下肢血壓在40 mmHg以上、及時糾正酸中毒等，均可有效地避免脊髓和腎臟缺血性損害［4-6］。為減輕阻斷主動脈對機體的缺血影響，需體表降溫，以降低機體代謝，預防截癱和急性腎功能衰竭的發生。本組11例中因采取主動脈縮窄近、遠端臨時血管橋Gott分流下手術，體溫降至鼻咽溫34℃～35℃即可［4］，8例常溫阻斷主動脈下手術。在降溫前給予足夠的肌松藥，并加深麻醉，以免降溫時發生御寒反應，導致代謝增加。主動脈縮窄矯正術后易發生高血壓［7］，可給予鎮靜、止痛、使用硝普鈉以防腸缺血引起腹痛甚至腸壞死的可能。本組患者無1例發生截癱、急性腎功能衰竭、腹痛和消化道出血和麻醉相關的并發癥。