【關鍵詞】 舌；血管瘤，海綿狀；麻醉

我院收治1例巨大舌海綿狀血管瘤患者，此例患者病程長，手術難度大，加之基層醫院條件、設備差，我院完成此類手術尚屬首例。現報告如下。

1 病歷摘要

患者，女，25歲，因舌部腫塊25年伴進食不便入院。其母代訴：幼時先天舌部即有約拇指大小腫塊，高出舌面，無不適，而未就診，隨著年齡增長，腫塊亦有增大，偶伴有疼痛，曾自行抗炎治療（具體不詳），腫塊無減小，近來腫塊增大迅速，伴有進食不便，被他人送來就診。查體：患者頜面部輕度畸形。張口時見一約10 cm×10 cm×4 cm大小暗紫色包塊，光滑，質軟，占據整個舌體的5/6，伸舌無明顯受限，縮舌可見部分腫塊露于口腔外，無明顯觸壓痛，上、下腭黏膜暗紫色，診斷：舌海綿狀血管瘤，擬行舌海綿狀血管瘤切除術。

術前檢查各臟器功能無異常，ASA評分Ⅰ級。入室即開放靜脈通路，監測BP、HR、RR、SpO2、ECG。行清醒氣管插管。先靜注咪噠唑倫1 mg，阿托品0.5 mg，地塞米松10 mg，2％利多卡因液噴喉數次，行環甲膜穿刺，注入2％利多卡因液2 ml。面罩加壓給氧去氮后，插入氣管導管一次成功。手控呼吸，聽診雙肺呼吸音清晰一致，接麻醉機控制呼吸，麻醉機按預定參數正常工作。麻醉維持：持續靜滴丙泊酚，術中根據麻醉深淺調節滴速，間斷追加異氟醚、芬太尼。麻醉后取平臥位，頭后仰，給予術野消毒鋪巾，逐步切除血管瘤，徹底止血，保留舌組織占全舌1/3，術中失血約400 ml。手術順利。術中生命體征平穩，術畢15 min患者自主呼吸恢復，20 min神志清，能完成指令性動作，吸盡氣管導管和口腔內分泌物后，拔除導管。斷氧5 min SpO2＞95％，送患者回病房。手術歷時70 min。家屬放棄病檢。術后當日輸入全血200ml，患者術后12天好轉出院。術后第15天，患者因用力后口腔出血，量不詳，以“舌部血管瘤切除術后口腔出血1天”再次入院觀察。查體：見舌左側2/3切除，縫合線未脫落，舌根部見血塊黏附未見明顯出血，說話發音不便，給予抗炎、止血、支持治療，觀察舌部出血情況。次日患者再次口腔出血，鮮紅色，加用立止血注射無效，仍然出血，失血量約500ml，準備手術止血，此刻患者突然發生呼吸驟停，立刻給予平臥，清除口腔內積血塊，胸外按壓后恢復自主呼吸，神志清。隨即進手術室在局麻下行縫合止血，患者安返病房。復查Hb 75 g/L，輸入懸浮紅細胞300 ml，繼續給予抗炎、止血、支持、糾正貧血等治療，嚴密觀察病情變化。術后生命體征平穩，舌創面無再出血，7天后間斷拆除縫合線，Hb回升至105 g/L，病情穩定出院。共住院24天，隨訪6個月患者無異常，吞咽正常，能如常人發音。

2 討論

海綿狀血管瘤（靜脈畸形）好發于口腔顏面部，常引起顏面、唇、舌等畸形及功能障礙，血管瘤通常在出生后2周出現，女性多見，病變主要發生在黏膜、皮下，肌層，主要由大小不等的血竇組成，無完整被膜，可單發或多發。有些發生在面部解剖間隙，如翼腭窩、顳下窩早期不易發現，大多數靜脈畸形呈海綿樣、柔軟、易壓縮，可累及頰、舌、唇、造成面部畸形。

舌海綿狀血管瘤診斷不困難，應做到早期診斷及早治療。方法很多，如注射硬化劑、激光治療，手術治療均可。患者如果兒童時期即治療，效果好，難度小，后遺癥少。成人較小的舌血管瘤，大多數可在局麻、神經阻滯下完成，術中患者可保持清醒，以減少反流和窒息發生率，并發癥少，安全可取。較大舌血管瘤，為確保術中呼吸道通暢，避免因用鎮靜、鎮痛藥后引起嗜睡，增加窒息的危險性，應以鼻腔清醒插管或者是氣管插管較為安全。還可避免影響到醫生手術操作。經環甲膜穿刺和在舌骨下角處阻滯喉上神經內支，可獲得會厭及聲門附近的黏膜麻醉，能保留自主呼吸及保護性的咽喉反應。完善的表面麻醉是取得插管成功的關鍵。插管只需要給予適量鎮靜、鎮痛藥物。術中盡量使患者保持自主呼吸，若全麻過淺靜脈復合異丙酚，追加芬太尼，維持適當麻醉深度。

此類手術頭部被術者占據，而且術中出血較多，血液易聚積至口咽部，因此麻醉者更應加強術中的呼吸管理，嚴密觀察，防止意外發生。術畢，存留的部分舌組織水腫明顯，并像異物一樣影響舌、咽部的正常運動，使痰和分泌物不能咽下和咳出，容易發生呼吸道梗阻。故應嚴格掌握好拔管指征，拔管前應吸凈口內、氣管內分泌物及殘留血液，檢查有無紗布殘留。插管時間長、咽喉組織損傷較大的患者，應在術中給予腎上腺皮質激素以預防喉水腫，估計術后難以維持氣道通暢的患者，則應在拔管前做預防性氣管切開術或保留氣管內插管。加強術后隨訪，若有不適及時就診，以免發生意外。總之，加強術中、術后管理，預防急性呼吸道梗阻是此類手術成功的關鍵。