作者：俞麗君 章炳法 黃玉萍 黃蓉蓉 盧昱坤

【摘要】 心臟破裂搶救成功的關(guān)鍵是迅速診斷，及時(shí)手術(shù)，密切觀察患者的病情變化，恰當(dāng)處理心臟停搏、失血性休克，并糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，保護(hù)重要臟器功能。麻醉醫(yī)師與術(shù)者的密切協(xié)作也是搶救成功的一個(gè)重要原因。

【關(guān)鍵詞】 心臟破裂;麻醉處理

Abstract：The key of successful salvage of heart break is quick diagnosis，timely operation，closely observing patients’ state，proper treating heart stop and blood loss shock，correcting disordered internal environment and protecting main organs function.The good coordination of anesthesia doctor and operator is also the key point of successful salvage.

Key words：heart break;anesthesia treatment

心臟破裂患者，常來不及送醫(yī)院即已死亡，若能幸存到達(dá)醫(yī)院，早期診斷，及時(shí)手術(shù)預(yù)后較好[1]。1996年至2008年，我院共救治此類患者32例，現(xiàn)將相關(guān)麻醉處理分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 心臟破裂患者32例，其中男性28例，女性4例，年齡18～54歲，心臟破裂原因：刀刺傷25例，車禍4例，高處墜落3例。破裂部位：右心室19例，右心房7例，左心室6例。心臟裂口0.4～3.5cm。合并損傷：左肺刺傷或貫通傷15例，肋骨和/或胸骨骨折10例，胃、肝、脾、腸等內(nèi)臟損傷9例，腦挫傷4例。所有患者均合并不同程度的休克，收縮壓50～90mmHg，心率112～140次/min，煩躁不安、譫妄或表情淡漠，面色蒼白或發(fā)紺，呼吸急促，脈搏細(xì)速，心音遙遠(yuǎn)。受傷至手術(shù)時(shí)間：20min～7h。

1.2 麻醉處理 所有患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，未用術(shù)前藥。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、氯胺酮1mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、芬太尼0.1～0.2mg。麻醉維持：丙泊酚持續(xù)泵注、異氟醚或七氟烷吸入(必要時(shí))、芬太尼、維庫溴銨間斷靜注。麻醉先維持較淺水平，病情穩(wěn)定后逐漸加深麻醉。監(jiān)測項(xiàng)目：有創(chuàng)動脈壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、中心靜脈壓、氣道壓、尿量、體溫、動脈血血?dú)狻Ｐg(shù)中處理：心包填塞未解除前以低潮氣量、低氣道壓力、高頻率的方式機(jī)控通氣，打開心包后改為常規(guī)間歇正壓通氣，術(shù)中根據(jù)有創(chuàng)動脈壓、心率、中心靜脈壓、血?dú)獾葲Q定輸血輸液的量及種類。

2 結(jié)果

所有患者麻醉誘導(dǎo)及氣管插管順利，手術(shù)歷時(shí)90～250min，2例患者術(shù)中出現(xiàn)心搏驟停，其中1例復(fù)蘇成功，1例經(jīng)胸心臟按摩45min心跳仍未恢復(fù)而放棄。23例患者術(shù)畢生命體征平穩(wěn)、自主呼吸良好者，拔出氣管導(dǎo)管后安返病房。7例患者術(shù)畢循環(huán)功能欠穩(wěn)定攜帶氣管導(dǎo)管到ICU，其中3例術(shù)后第3、4、5天死于嚴(yán)重多發(fā)傷。32例患者中28例經(jīng)12～50天住院治療后均痊愈出院，死亡4例，病死率12.5%。

3 討論

心臟破裂患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為3種類型：(1)急性失血型，這類患者心臟裂口較大，心包引流通暢，臨床表現(xiàn)為失血性休克。(2)急性心包填塞型，患者心包裂口小，心包裂口可被凝血塊堵塞，易出現(xiàn)心跳驟停，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)、脈壓縮小。(3)遲發(fā)性心包填塞，該型患者易漏診，對于傷口位于心臟投影區(qū)，即使無心包填塞癥狀，也應(yīng)提高警惕，必要時(shí)X線片或行超聲檢查[2]。我們體會對心臟破裂患者圍麻醉期應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

(1)盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。Aihara[3]等認(rèn)為，對于有生命體征的嚴(yán)重心臟貫通傷患者，緊急開胸的生存率可達(dá)50%，否則為0。因此心臟破裂患者的術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)以“從簡、從快”為原則，不必拘泥于抗休克、胸腔引流、心包穿刺、術(shù)前用藥等。一經(jīng)確診應(yīng)立即準(zhǔn)備手術(shù)，迅速建立監(jiān)護(hù)和靜脈通道，盡早誘導(dǎo)插管。

(2)麻醉用藥及麻醉管理。選擇對心臟抑制輕的麻醉藥物，麻醉深度宜先淺麻醉，心包填塞解除、心臟裂口修補(bǔ)后待循環(huán)功能稍好轉(zhuǎn)后，再逐漸加深麻醉。本文麻醉誘導(dǎo)均選用咪達(dá)唑侖、氯胺酮、維庫

溴銨、芬太尼，維持麻醉藥的劑量均較正常用量減少1/3～1/2。氯胺酮雖可興奮循環(huán)系統(tǒng)，但在血容量不足的前提下，很容易出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的抑制，劑量以不超過1mg/kg為宜，對于合并氣胸而未來得及做胸腔閉式引流者，麻醉前應(yīng)在傷側(cè)第二肋間插入排氣針頭，開胸前以低壓力、低潮氣量、高頻率的方式手控或機(jī)控通氣，防止加重氣胸。開胸后改為常規(guī)間歇正壓通氣。

(3)盡力維持循環(huán)功能穩(wěn)定。此類患者麻醉管理的重點(diǎn)是維持有效血液循環(huán)，有觀點(diǎn)認(rèn)為心包填塞未解除前，主要以血管活性藥物維持循環(huán)，輔以適量擴(kuò)容，不可因快速擴(kuò)容而加重心臟負(fù)荷，進(jìn)一步加重心包填塞，甚至導(dǎo)致心跳驟停[4]。

(4)防治并發(fā)癥。由于心臟破裂患者常伴有不同程度的心肌挫傷和/或冠狀血管損傷，應(yīng)注意防治術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的心功能不全及心肌供血不足，必要時(shí)可應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺增加心肌收縮力、應(yīng)用硝酸甘油擴(kuò)張冠狀血管。對有嚴(yán)重失血性休克的心臟破裂患者，對腦、腎功能的保護(hù)不容忽視，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用冰帽降溫及使用碳酸氫鈉，血壓平穩(wěn)后應(yīng)用甘露醇、速尿。對心室纖顫導(dǎo)致的心搏驟停復(fù)蘇成功后，維持中度低溫(32～34℃)可以降低患者的死亡率，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，且降溫可持續(xù)到心臟復(fù)蘇后24小時(shí)。

總之，心臟破裂搶救成功的關(guān)鍵是迅速診斷，及時(shí)手術(shù)，密切觀察患者的病情變化，恰當(dāng)處理心臟停搏、失血性休克，并糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，保護(hù)重要臟器功能。麻醉醫(yī)師與術(shù)者的密切協(xié)作也是搶救成功的一個(gè)重要原因。