作者：張旭東，任鵬程，張貴和

【關(guān)鍵詞】 全肺切除術(shù)

【關(guān)鍵詞】 肺腫瘤；骨腫瘤；全肺切除術(shù)

1臨床資料

患者男性，年齡 68歲，體質(zhì)量62 kg，無誘因出現(xiàn)咳嗽，咯血痰，右臀部及右下肢持續(xù)性疼痛1 mo余就診，胸部CT及纖維支氣管鏡檢查后診斷為“右肺中心型肺癌”，入我院胸外科. 20051214在氣管插管，靜吸復(fù)合全麻下行“右全肺切除及縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后切口愈合良好，而右臀部及右下肢疼痛未減輕，行骨盆平片，CT 檢查示“右側(cè)髂骨翼骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫脹”，全身骨靜態(tài)顯像（ECT ）檢查示“右髂骨骨代謝異常”，結(jié)合病史，經(jīng)我院骨科會(huì)診后診斷為“右髂骨腫瘤（肺癌骨轉(zhuǎn)移）”轉(zhuǎn)入我院骨科. 查體：消瘦面容，神志清楚，回答切題，半主動(dòng)體位. 胸廓不對(duì)稱，右側(cè)略塌陷，右側(cè)胸廓后外方沿第5， 6肋間走向可見一長(zhǎng)約20 cm手術(shù)切口，愈合良好. 呼吸動(dòng)度右側(cè)明顯小于左側(cè)，叩診過清音，呼吸音消失，左側(cè)叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕音. 專科情況：左側(cè)臀部略顯腫脹，外上方沿髂骨翼走向壓痛明顯，無反射痛. 化驗(yàn)及輔助檢查，血常規(guī)91 g/L， RBC 3.08×1012/L. 血?dú)夥治觯狠p度低氧，肺功能檢查“中度限制性肺通氣障礙”. 術(shù)前診斷“右髂骨腫瘤（肺癌骨轉(zhuǎn)移）”. 20060109在“氣管插管，全憑靜脈麻醉復(fù)合硬脊膜外腔阻滯”下行“右髂骨腫瘤微波滅活，病灶清除術(shù)”. 麻醉前禁飲食、水8 h，麻醉前30 min肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3 mg，安定10 mg，入室后開放靜脈輸入50 g/L葡萄糖鹽水500 mL以補(bǔ)充禁食水所帶來的水分喪失，連接BP508型多功能心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓，氧飽和度，取左側(cè)臥位，選腰1， 2間隙行硬脊膜外腔穿刺置管，實(shí)驗(yàn)量推注12 mL/L 碳酸利多卡因5 mL，10 min后阻滯平面固定于胸8水平. 然后靜脈注射咪唑安定5 mg，芬太尼150 μg，異丙酚100 mg ，維庫(kù)溴銨6 mg后氣管內(nèi)插管（ ID8.0），機(jī)械通氣控制呼吸，潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min ，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)于30～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) ，麻醉維持以連續(xù)硬膜外及異丙酚加芬太尼靶控輸注［1］. 維持總量為羅哌卡因3 mg/kg ，異丙酚6 mg/kg，芬太尼6 μg/kg，間斷追加維庫(kù)溴銨（共12 mg ）. 術(shù)中輸入乳酸鈉林格液1000 mL，血漿代用品佳樂施500 mL，紅細(xì)胞懸液600 mL，血漿200 mL，維持平均動(dòng)脈壓80～90 mmHg，總尿量 500 mL. 術(shù)后充分吸痰，待吞咽，嗆咳反射恢復(fù)并睜眼后拔管，安全送返病房. 持續(xù)低流量吸氧，心電圖，氧飽和度，無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè). 并給以2 g/L耐樂品3 mL/h術(shù)后鎮(zhèn)痛. 2討論

患者年齡大，行“右全肺切除及縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)”不足1 mo，肺功能檢查提示“中度限制性肺通氣障礙”. 此次行骨盆腫瘤手術(shù)，由于手術(shù)難度大，時(shí)間長(zhǎng)，可能出現(xiàn)大失血，對(duì)各臟器尤其是心臟，肺臟保護(hù)措施要求較高.

患者既往高血壓病史10余年，雖間斷服降壓藥，但血壓控制不理想，B超提示“高血壓病心臟改變，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能降低”，心血管系統(tǒng)耐受手術(shù)能力下降. 針對(duì)上述特點(diǎn)，在麻醉方法的選擇及圍麻醉期的處理上應(yīng)注意：①選擇氣管插管、全憑靜脈麻醉，復(fù)合硬脊膜外腔阻滯2種麻醉方法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既減少了全麻藥物的用量，降低了手術(shù)刺激所帶來的心血管應(yīng)激反應(yīng)，又盡可能地有效控制患者的呼吸，充分發(fā)揮單側(cè)肺的氣體交換功能. 避免了肺泡對(duì)吸入麻醉藥的應(yīng)激反應(yīng)和吸入麻醉藥在肺泡的殘留可能帶來的蘇醒延遲. ②全面而準(zhǔn)確的監(jiān)護(hù)手段能及時(shí)反應(yīng)患者心肺功能的變化. ③開放多路靜脈輸液通道，急緩得當(dāng)?shù)剌斎牒线m比例的晶體，膠體液，及時(shí)觀察尿量，可有效維持血容量，避免加重心、肺負(fù)擔(dān)，以免出現(xiàn)心功能不全及肺水腫［2］. ④效果確切的術(shù)后鎮(zhèn)痛可在最大程度上減輕手術(shù)創(chuàng)傷可能誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，對(duì)臨床護(hù)理給以有力支持.

【參考文獻(xiàn)】

［1］ 吳奇?zhèn)ィ涝疲瑥埑溃? 腹部手術(shù)患者舒芬太尼聯(lián)合異丙酚靶控輸注的麻醉效果［J］. 中華麻醉學(xué)雜志，2005，25(11):867-868.

［2］ 蘇帆，劉新，張紅光，等. 麻醉手術(shù)前評(píng)估與決策［M］. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:284-293.