【關鍵詞】 麻醉，靜脈； 支氣管瘺； 食道支氣管瘺

食道支氣管瘺分為先天性和繼發性兩種，先天性食管氣管瘺是由于胚胎4～5周時兩側氣管、食管愈合不完全，以致食管、氣管膈缺損，沒能將這部分前腸分隔為腹側的氣管和背側的食管，使兩條通道之間留有交通道［1］。繼發性食管氣管瘺是由于縱隔淋巴結、氣管、肺和食道本身的結核和慢性炎癥所致［2］。本例患者屬于繼發性食道支氣管瘺。

1 臨床資料

患者，女，39歲，體重44 kg。因飲水、進食頻繁發作嗆咳10余年入院。術前診斷為食道支氣管瘺。術前電子支氣管鏡顯示右背段遠端瘺，CT示右中下肺支氣管擴張并感染，左肺下舌段支氣管擴張，未見明確食道-氣管瘺口。X線消化道造影符合食道-氣管瘺征象，右下肺感染并右側少量胸腔積液征象。肺功能檢查報告肺通氣功能正常，輕度氣道阻塞，肺外周彈性阻力及頻率依賴性增加，通氣儲備86%。該患者平時不能完全平臥，上胃管后有所改善。入手術室后測血壓140/82 mmHg，心率94次/min，血氧分壓96%，中心靜脈壓（CVP）為4 cmH2O 。開放靜脈通道，給予晶膠液體交替輸注，CVP上升至7 cmH2O。開始麻醉誘導，依次靜脈滴注阿托品0.2 mg，力月西2 mg，芬太尼0.15 mg，依托咪酯6 mg ，同時開放靜脈泵注麻醉液異丙酚200 mg，芬太尼0.1 mg加利多卡因100 mg，40 ml/h。此時不斷負壓吸引胃管，病人能夠平臥，面罩給氧，待病人呼之不應后，按壓胃區，同時繼續負壓吸引胃管，面罩輕輕加壓給氧，立即靜脈推注阿曲庫胺25 mg ，司可林40 mg，大約1 min后進行雙腔管插管，插管順利，分隔定位也很好，此時血壓為100/70 mmHg，心率70次/min，大約5 min聽診右肺呼吸音不清，氣道壓力增大，立即經胃管、右支氣管吸出較大量的黏稠分泌物，再聽診雙肺呼吸音清晰后，予以翻身左側臥位，靜脈麻醉維持以阿曲庫胺持續泵注（阿曲庫胺25 mg，生理鹽水25 ml，每小時0.3 mg/kg）；第二劑麻醉液異丙酚200 mg、芬太尼0.05 mg、利多卡因100 mg，泵速根據血壓、心率調整，約30 ml/h。以后為持續泵注異丙酚20 ml/h，芬太尼總量控制為0.3 mg，之后改用瑞芬太尼持續泵注（泵速根據血壓、心率調整）。對患者進行食道瘺修補，右中下肺葉切除術，術中血壓波動在100～130/70～85 mmHg，心率70～85次/min，呼氣末CO2分壓38～42 mmHg，持續監測CVP，調整輸液量，術中不斷吸痰。手術歷時7 h 16min，術后患者恢復良好。

2 討論

食道-支氣管瘺較少見，William等［3］收集了1916-1990年的文獻共有100例。手術修補采用的麻醉方法都是靜脈吸入復合麻醉，該患者采用純靜脈麻醉方法。研究表明，如果缺氧性肺血管收縮（HPV）作用發揮正常，肺內分流量約為20%～25%；但吸入性麻醉藥、血管擴張藥等均可抑制HPV，靜脈麻醉藥一般則無此作用［4］。該患者整個手術過程中血壓、心率等各項指標均維持平穩，手術結束送回病房都未訴傷口疼痛。對于該患者的麻醉體會：（1）術前一定要上胃管，這是關鍵；（2）麻醉誘導時盡可能縮短誘導期，避免正壓通氣造成胃內壓過高，應適當按壓胃區，并不斷經胃管吸出分泌物，預防胃內分泌物進入氣道內；（3）插入的雙腔管一定要分隔定位確切，避免患側的分泌物進入健側，術中要不斷的吸痰；（4）術前根據中心靜脈壓決定補液量。單純靜脈麻醉下施行食道支氣管瘺手術，患者術中及術后血流動力學平穩，長、短效鎮痛藥復合使用，取長補短，費用較低，且術后無傷口立即疼痛感覺及清醒較快等優點［5］。