作者：冉燃，王振宇，彭紅軍，陳衛(wèi)東，李正平

【摘要】 目的 探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的麻醉安全與效果。方法 選擇小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患兒100例，隨機(jī)分為丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼組(P-R組)和異氟烷聯(lián)合芬太尼組(I-F組)各50例。麻醉誘導(dǎo)：P-R組靜注瑞芬太尼2 μg/kg，卡肌寧0.8 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg;I-F組靜注芬太尼2 μg/kg，卡肌寧0.8 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，對(duì)不配合的患兒入室前肌注氯胺酮5 mg/kg，誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚和瑞芬太尼或芬太尼的用量減半。麻醉維持：P-R組為瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，丙泊酚50～100 μg/(kg·min)持續(xù)泵注;I-F組持續(xù)吸入0.5～2.0 vol%的異氟烷，60% N2O，切皮前給予芬太尼2 μg/kg，術(shù)中根據(jù)患兒的HR和BP及體動(dòng)情況調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼泵注速度和異氟烷吸入濃度。連續(xù)觀察并記錄患兒在麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持與麻醉恢復(fù)過(guò)程中的ECG、HR、BP、SpO2、PetCO2變化情況和不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組患兒麻醉效果均滿意，但麻醉恢復(fù)時(shí)間P-R組明顯短于I-F組(P<0.01)，且在麻醉恢復(fù)期患兒出現(xiàn)煩躁、躁動(dòng)、嗆咳、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的P-R組明顯少于I-F組(P<0.01);拔管前后I-F組的HR和BP顯著高于P-R組(P<0.01)。結(jié)論 丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于腹腔鏡下小兒疝修補(bǔ)術(shù)可使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)，麻醉恢復(fù)更為迅速安全，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，更適宜于小兒腔鏡手術(shù)的麻醉。

【關(guān)鍵詞】 丙泊酚 瑞芬太尼 疝 小兒 腹腔鏡手術(shù) 全身麻醉

隨著腹腔鏡手術(shù)的日趨成熟，越來(lái)越多地應(yīng)用到小兒腹腔手術(shù)中，因?yàn)樾焊骨荤R下行疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，術(shù)中實(shí)施人工CO2氣腹，使腹內(nèi)壓升高，壓迫血管，上抬膈肌及應(yīng)激反應(yīng)，可使患兒血壓升高、心率增快，所以應(yīng)選用起效快、麻醉可控性強(qiáng)、作用時(shí)間短、蘇醒迅速且安全的麻醉方法。我們將泵注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉應(yīng)用在小兒腹腔鏡手術(shù)中，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇1～6歲的小兒疝患兒100例，ASAⅠ~Ⅱ級(jí)，擇期在腹腔鏡下行疝氣修補(bǔ)術(shù)，隨機(jī)分為兩組各50例：丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼組(P-R組)和異氟烷聯(lián)合芬太尼組(I-F組)。兩組患兒的性別、年齡、體重、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。詳見(jiàn)表1。

1.2 麻醉與監(jiān)測(cè)方法 兩組患兒術(shù)前30 min肌注阿托品10～20 μg/kg。對(duì)不配合的患兒入室前肌注氯胺酮5 mg/kg，誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚和瑞芬太尼或芬太尼的用量減半。入室后建立靜脈輸液通道，連接COLIN·BP-508多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、表1 兩組患兒一般資料比較注：兩組比較，P>0.05

BP、SpO2、PetCO2。麻醉誘導(dǎo)：P-R組瑞芬太尼2 μg/kg(加入莫非管，滴入時(shí)間不少于1 min)，卡肌寧0.8 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg;I-F組芬太尼2μg/kg，卡肌寧0.8mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，插管成功后即接麻醉機(jī)行控制呼吸，潮氣量10～12 ml/kg，呼吸頻率18～22 次/min，維持PetCO2在35～45 mm Hg。麻醉維持：P-R組為瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，丙泊酚50～100 μg/(kg·min)持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束停注丙泊酚和瑞芬太尼;I-F組持續(xù)吸入0.5～2.0 vol%的異氟烷，60%的N2O，切皮前給予芬太尼2 μg/kg，手術(shù)結(jié)束前5 min停止吸入異氟烷和N2O。術(shù)中根據(jù)患兒的HR和BP及體動(dòng)情況調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼泵注速度和異氟烷吸入濃度。分別在誘導(dǎo)前2 min(T0)、誘導(dǎo)后2 min(T1)、插管后2 min(T2)、切皮時(shí)(T3)、氣腹后15 min(T4)、術(shù)畢時(shí)(T5)和拔管后2 min(T6)，觀察記錄患兒的HR、BP變化和不良反應(yīng)情況以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(呼之睜眼)、拔管時(shí)間、定向能力恢復(fù)時(shí)間。術(shù)畢給予2.5～5 mg地塞米松，必要時(shí)使用肌松藥拮抗劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。組內(nèi)組間比較采用樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 患兒的ECG、SpO2、PetCO2兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均在正常范圍，HR和MAP見(jiàn)表2。

2.2 麻醉恢復(fù)情況 見(jiàn)表3。兩組患兒手術(shù)結(jié)束至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(呼之睜眼)、拔管時(shí)間、定向能力恢復(fù)時(shí)間、送出手術(shù)室時(shí)間、躁動(dòng)、嗆咳和惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

3 討論

瑞芬太尼是一種新型的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，其代謝不依賴(lài)肝腎，易于被血液和其他組織里非特異性酯酶水解，因此，其作用持續(xù)時(shí)間短、起效快、清除快、鎮(zhèn)痛效果好并無(wú)蓄積，與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用有加強(qiáng)效應(yīng)[1]。同時(shí)瑞芬太尼還有減慢心率，降低血壓的作用，能有效防止因人工CO2氣腹所致腹內(nèi)壓升高，上抬膈肌及應(yīng)激反應(yīng)等而引起的血壓升高、心率增表2 兩組患兒手術(shù)期間HR和MAP情況比較注：與I-F組比較，△P<0.05;與I-F組比較，#P<0.01;與T0比較，*P<0.01表3 兩組患兒麻醉恢復(fù)情況比較 快，有利于患兒術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定[2]，與本組研究的結(jié)果一致。I-F組術(shù)中的心率和血壓始終均高于P-R組。丙泊酚具有起效快，麻醉平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間短、蘇醒快而完全，但它的缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用弱，如果單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚用量非常大，難以維持麻醉平穩(wěn)，與瑞芬太尼復(fù)合應(yīng)用可以彌補(bǔ)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大但鎮(zhèn)靜作用不足的弱點(diǎn)，兩者還具有協(xié)同作用，從而減少兩者的用量，有利于患者的蘇醒[3]。因此適合肝腎功能發(fā)育尚不健全和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善的小兒，既不增加其代謝負(fù)擔(dān)，同時(shí)也減少了呼吸抑制和蘇醒延遲等并發(fā)癥[4]。本組研究顯示，在自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向能力恢復(fù)時(shí)間、送出手術(shù)室時(shí)間，P-R組明顯優(yōu)于I-F組，與Larsen等[5]研究丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于成人一致。異氟烷對(duì)呼吸道有刺激性，術(shù)畢引發(fā)嗆咳、躁動(dòng)、惡心嘔吐，甚至譫妄的可能性大，雖然瑞芬太尼也可能有惡心嘔吐的副作用，但其與丙泊酚復(fù)合應(yīng)用時(shí)，因丙泊酚具有較強(qiáng)的抗惡心嘔吐作用[6]，可大大降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。本組研究中出現(xiàn)煩躁、躁動(dòng)、嗆咳等不良反應(yīng)的I-F組明顯多于P-R組，僅I-F組有一例發(fā)生了惡心嘔吐。可能與兩組麻醉誘導(dǎo)均使用丙泊酚有關(guān)。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于腹腔鏡下小兒疝修補(bǔ)術(shù)可使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)，麻醉恢復(fù)更為迅速安全，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，更適宜于小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉，值得在臨床推廣。