【摘要】 目的 觀察異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉誘導(dǎo)麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后嘔吐的影響。方法 同期腹腔鏡膽囊切除術(shù)325例，隨機(jī)分為3組：A組114例，誘導(dǎo)麻醉用異丙酚2mg/kg；B組107例，依托咪酯0.4mg/kg誘導(dǎo)；C組104例，25g/L硫噴妥鈉5mg/kg誘導(dǎo)。其他誘導(dǎo)藥物相同。維持麻醉用10g/L普魯卡因，0.8g/L琥珀膽堿復(fù)合液。術(shù)后48h內(nèi)雙盲法觀察嘔吐情況。結(jié)果 3組患者術(shù)后嘔吐總發(fā)生率分別為47.4%、56.1%、45.2%(P>0.05)。不同時間段嘔吐發(fā)生情況，異丙酚組和硫噴妥鈉組以術(shù)后6h以內(nèi)發(fā)生最低(P<0.01)，且顯著少于依托咪酯組(P<0.01)；6-12h異丙酚組最高，硫噴妥鈉組次之(組內(nèi)不同時間段均為P<0.01)，但該時間段三組間無差異。依托咪酯組術(shù)后24h內(nèi)相對均衡。結(jié)論 異丙酚和硫噴妥鈉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期抗嘔吐作用明顯。

【關(guān)鍵詞】 靜脈麻醉藥 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 嘔吐

麻醉后嘔吐，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后嘔吐是常見的并發(fā)癥，原因很多，從手術(shù)、麻醉、二氧化碳?xì)飧埂⑷毖醯铰樽硇枣?zhèn)痛藥等均可導(dǎo)致，是比較明確的誘因。異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉是目前常用的中樞抑制性速短效靜脈全麻藥，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中，一次誘導(dǎo)劑量基本可完成手術(shù)，是該手術(shù)靜脈平衡麻醉的主要麻醉藥。我們就腹腔鏡膽囊切除術(shù)后嘔吐的規(guī)律及這三種藥物對術(shù)后嘔吐的影響進(jìn)行了觀察，目的在于更好地預(yù)防術(shù)后嘔吐，完善速短效的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同期腹腔鏡膽囊切除術(shù)325例，ASAⅠ-Ⅱ級。隨機(jī)分為3組：A組114例，男36例，女78例，平均年齡(49.08±11.89)歲，體重(67.02±12.24)kg，異丙酚2mg/kg誘導(dǎo)麻醉，手術(shù)時間(26.27±13.99)min，復(fù)合液用量(194.11±100.68)mL；B組107例，男37例，女70例，平均年齡(48.89±11.95)歲，體重(65.15±11.95)kg，依托咪酯0.4mg/kg誘導(dǎo)麻醉，手術(shù)時間(25.19±10.92)min，復(fù)合液用量(195.94±103.74)mL；C組104例，男38例，女66例，平均年齡(50.05±11.69)歲，體重(63.97±11.67)kg，25g/L硫噴妥鈉5mg/kg誘導(dǎo)麻醉，手術(shù)時間(25.69±14.49)min，復(fù)合液用量(191.89±119.12)mL。三組異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉用量為等效劑量。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測Bp、HR、ECG、SPO2、PETCO2。誘導(dǎo)給藥順序，依次為東莨菪堿0.3mg、芬太尼5μg/kg、靜脈全麻藥、琥珀膽堿1.5mg/kg。氣管插管后控制呼吸，潮氣量10mL/kg，呼吸頻率14次/min，吸呼比1∶2，二氧化碳?xì)飧箟毫?5mmHg(1mmHg=0.133kPa)。維持麻醉用10g/L普魯卡因，0.8g/L琥珀膽堿復(fù)合液。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后48h內(nèi)雙盲法觀察嘔吐情況，包括第一次嘔吐時間，嘔吐總次數(shù)。并觀察0-6h、6-12h、12-18h、18-24h和24-48h各時間段嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果 三組性別、年齡、體重、復(fù)合液用量、手術(shù)時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉誘導(dǎo)病例術(shù)后嘔吐發(fā)生例數(shù)分別為54(47.4%)、60(56.1%)、47(45.2%)(P>0.05)，嘔吐平均發(fā)生次數(shù)分別為3.54±3.27、3.68±3.01、3.51±2.69(P>0.05)。各時間段嘔吐發(fā)生情況見圖1，其中異丙酚組和硫噴妥鈉組以術(shù)后0-6h內(nèi)嘔吐發(fā)生例數(shù)最少(P<0.01)，且顯著少于依托咪酯組(P<0.01)；6-12h異丙酚組發(fā)生例數(shù)最多，硫噴妥鈉組次之(組內(nèi)不同時間段比較均P<0.01)，但該時間段三組間無明顯差異。依托咪酯組術(shù)后24h內(nèi)嘔吐發(fā)生相對均衡。

圖1 三種靜脈麻醉藥術(shù)后48h對嘔吐的影響（略）

Fig.1 Effects of three intravenous anaesthetics on vomiting during postoperative 48 hours

3 討論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前開展最廣泛、最成熟的一項(xiàng)技術(shù)。我院平均手術(shù)時間已達(dá)到20-30min。其麻醉類似于門診手術(shù)麻醉，要求可控性強(qiáng)、恢復(fù)快、清醒時間和手術(shù)結(jié)束盡量一致。最大程度地減少并發(fā)癥，使術(shù)后有一個相對穩(wěn)定的生理恢復(fù)期。嘔吐是腹腔鏡手術(shù)全麻最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為20%-50%[13]。嘔吐的原因包括誘導(dǎo)時胃腸脹氣、手術(shù)刺激、麻醉導(dǎo)致胃腸蠕動減弱、鎮(zhèn)痛性麻醉藥物的應(yīng)用及腹部手術(shù)操作誘發(fā)局部神經(jīng)遞質(zhì)釋放、抗膽堿藥物引起食道括約肌松弛、氣腹造成二氧化碳蓄積激活嘔吐中樞等。目前，常用的抗嘔吐藥物如5羥色胺拮抗劑恩丹西酮[4]，胃酸分泌抑制藥甲氰咪呱、雷尼替丁、奧美拉唑等，預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后嘔吐，單次應(yīng)用作用持續(xù)時間短且成本高。異丙酚、依托咪酯、硫噴妥鈉誘導(dǎo)麻醉一次用量基本可完成手術(shù)，在其他麻醉?xiàng)l件相同時，這三種藥物對嘔吐的影響顯示了其自身的特點(diǎn)。如果認(rèn)識到了這幾種靜脈麻醉藥對嘔吐的影響及嘔吐發(fā)生的規(guī)律，可以做到合理應(yīng)用或不用抗嘔吐藥物。 我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后嘔吐可以持續(xù)48h。3組嘔吐發(fā)生率、平均嘔吐次數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但從術(shù)后各時間段嘔吐的發(fā)生情況看出，異丙酚、依托咪酯與硫噴妥鈉對嘔吐的發(fā)生時間有一定的影響，異丙酚組與硫噴妥鈉組以術(shù)后6-12h內(nèi)發(fā)生率最高，6h以內(nèi)很低，尤其是異丙酚組。依托咪酯組24h內(nèi)發(fā)生嘔吐的頻率相對均衡。表明依托咪酯麻醉術(shù)后嘔吐發(fā)生早、持續(xù)時間長，對嘔吐發(fā)生的影響不大；異丙酚與硫噴妥鈉麻醉術(shù)后嘔吐發(fā)生晚、持續(xù)時間短，尤其是異丙酚麻醉術(shù)后早期抗嘔吐作用非常明顯。 術(shù)后早期的抗嘔吐作用是非常重要的。因?yàn)槭中g(shù)結(jié)束后麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的呼吸抑制作用明顯，口腔及上呼吸道分泌物多，肌肉松弛劑阻滯作用未消失，尤其是肌肉群肌張力的不同步恢復(fù)，腹肌及膈肌恢復(fù)較早，而上呼吸道肌肉群殘存肌松作用時間長，氣道保護(hù)功能較差，易發(fā)生嘔吐誤吸與呼吸道梗阻。盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)技能提高，術(shù)程越來越短，對麻醉的速醒要求越來越高。但術(shù)后早期許多患者并不能做到迅速完全蘇醒，保護(hù)性反射恢復(fù)不完全，發(fā)生嘔吐和反流對患者的影響往往較大。異丙酚的早期抗嘔吐作用，在術(shù)后6h以內(nèi)對患者可以不需用抗嘔吐類藥物預(yù)防嘔吐。術(shù)后6-12h，異丙酚組和硫噴妥鈉組嘔吐發(fā)生驟然升高。但是，這個時間段，絕大多數(shù)患者已經(jīng)清醒，殘存肌松作用消失，氣道保護(hù)反射恢復(fù)，嘔吐不會造成嚴(yán)重意外。術(shù)后48h三組仍有少數(shù)患者發(fā)生嘔吐，但與麻醉的關(guān)系不大，抗菌素等藥物的使用可能為主要原因。 綜上所述，異丙酚和硫噴妥鈉的早期鎮(zhèn)吐作用較突出，依托咪酯作用弱，但依托咪酯卻有著麻醉平穩(wěn)、對循環(huán)系統(tǒng)干擾輕微的優(yōu)點(diǎn)[57]，適合于老年及心功能不全患者的麻醉。因此，對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉要充分認(rèn)識到術(shù)后嘔吐的發(fā)生規(guī)律、幾種靜脈全麻藥的作用特點(diǎn)、抗嘔吐作用和患者的身體狀況，合理選擇，最大限度地預(yù)防圍術(shù)期嘔吐。