作者：李萬平 李曉冰 章卓 李華 李亮

【摘要】 在教學(xué)過程中，正確選擇教學(xué)方法對完成教學(xué)任務(wù)，實現(xiàn)教學(xué)目標起著重要的作用。麻醉藥理學(xué)教學(xué)中可供選擇的教學(xué)方法：比較法、圖示法、舉例法、問題討論法、歸納總結(jié)法等。

【關(guān)鍵詞】 麻醉藥理學(xué);比較法;圖示法;舉例法;問題討論法;歸納總結(jié)法

在教學(xué)過程中， 選擇正確的教學(xué)方法對完成教學(xué)任務(wù)， 實現(xiàn)教學(xué)目的起著十分重要的作用。教學(xué)中可供選擇的教學(xué)方法豐富多彩、名目繁多，但眾多的方法中沒有一種是萬能的，都具有辯證的矛盾性。故在麻醉藥理學(xué)教學(xué)中，為取得較好的課堂教學(xué)質(zhì)量，就不應(yīng)采用單一的教學(xué)方法，必須依據(jù)不同的教學(xué)對象、教學(xué)內(nèi)容與特點選擇最優(yōu)化的教學(xué)方法，博采眾長，融為一體，從實際出發(fā)，靈活運用，以達到最佳的教學(xué)效果。

1 比較法

比較法可以把枯燥的內(nèi)容變得生動有趣，有助于揭示事物的相互聯(lián)系 ，加深人們對事物本質(zhì)的認識[1]。我們在麻醉藥理學(xué)教學(xué)中常用比較法進行教學(xué)，收到較好的教學(xué)效果。講解吸入麻醉藥恩氟烷、異氟烷與氧化亞氮可以采用比較法(見表1)，它們的藥理作用異同及各自的特點一目了然。靜脈麻醉藥也可用比較法，不同的靜脈麻醉藥可進行比較，還可將其與吸入麻醉藥比較(見表2)

2 圖示法

圖示法是一種以示意性的簡單草圖來配合說明、講解的輔助手段。在教學(xué)中教者往往根據(jù)具體講授內(nèi)容，只需借助簡單的線條、幾何圖形和輪廓來進行形象示意，就可以達到事半功倍的效果。第二氣體效應(yīng)包括濃縮效應(yīng)和增量效應(yīng)，配合圖示會更形象，生動。因高濃度氣體的濃度越高，由肺泡向血中擴散的速率越快，肺泡迅速縮小，低濃度氣體在肺泡中濃度迅速升高，即濃縮效應(yīng)，(見圖1);同時高濃度氣體被大量吸收后，產(chǎn)生較大負壓，使肺通氣量增加，吸入的混合氣體增多，混合氣體又可帶來一些低濃度氣體，即增量效應(yīng)(見圖2)。單純吸入1%的氟烷，肺泡內(nèi)最大濃度接近吸入濃度1%，如吸入分別含有80%第一氣體(N2O)、1%的第二氣體(氟烷)及氧氣的混合氣體，則可提高肺泡中氟烷的濃度。

表1 恩氟烷、異氟烷及氧化亞氮的藥理作用及禁忌癥比較

恩氟烷異氟烷氧化亞氮中樞作用抑制，但高濃度驚厥抑制，無驚厥型腦電活動增強交感神經(jīng)活動鎮(zhèn)痛作用中等程度中等鎮(zhèn)痛強鎮(zhèn)痛作用肌松作用明顯明顯差顱內(nèi)壓升高明顯，降腦代謝升高短暫而輕微升高，但增強腦代謝循環(huán)系統(tǒng)抑制，血壓降低抑制，較恩氟烷輕輕度興奮，血壓升高呼吸系統(tǒng)明顯抑制抑制，較恩氟烷輕抑制輕微肝、腎功能肝損害和輕度腎損害無明顯損害無明顯變化糖代謝無影響無影響無影響禁忌癥癲癇、顱內(nèi)壓增高者不宜產(chǎn)科手術(shù)體內(nèi)有閉合性空腔者

表2 恩氟烷與硫噴妥鈉的藥理作用及禁忌癥比較

恩氟烷硫噴妥鈉中樞作用抑制，但高濃度有驚厥型腦電波抑制迅速鎮(zhèn)痛作用中等程度無鎮(zhèn)痛作用肌松作用明顯無肌松作用顱內(nèi)壓升高明顯，降低腦代謝降低顱內(nèi)壓，降低腦代謝循環(huán)系統(tǒng)抑制，血壓降低明顯抑制，血壓下降呼吸系統(tǒng)明顯抑制明顯抑制，可引發(fā)支氣管痙攣肝、腎功能肝損害和輕度腎損害缺氧條件下可產(chǎn)生肝細胞損害眼內(nèi)壓降低降低糖代謝無影響無影響禁忌癥癲癇、顱內(nèi)壓增高者呼吸道梗阻，支氣管哮喘，卟啉癥 對于局麻藥作用機制是難點，為了讓學(xué)生更好地理解，采用示意圖講解：局麻藥分子在體液的兩種形式：未解離的游離堿基和解離的陽離子(見圖2)，還可與PH值對局麻藥藥理作用的影響聯(lián)系起來，并且還能解釋臨床上為何酸中毒病人局麻藥作用較差的現(xiàn)象。游離堿基和陽離子在阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)功能(見圖3)。

游離堿基脂溶性高，能穿透神經(jīng)膜而進入細胞內(nèi);在細胞內(nèi)PH低，部分堿基變成陽離子，陽離子與帶負電荷的膜內(nèi)受體結(jié)合，使鈉通道關(guān)閉，阻滯鈉離子內(nèi)流。

3 舉例法

舉例法是運用典型事例說明事物特征的一種方法。它能夠?qū)⒁恍?fù)雜的事物或事理說得更具體明白，易于為人理解。血氣分配系數(shù)是指在正常體溫條件下吸入麻醉藥在血和氣兩相達到動態(tài)平衡的濃度比值。可適當(dāng)舉例說明以加深學(xué)生的理解。如異氟烷的血氣分配系數(shù)為1.48，意思是異氟烷在血、氣兩相達到動態(tài)平衡時，血中異氟烷的濃度是肺泡氣濃度的1.48倍。吸入麻醉藥的效價強度即肺泡氣最低有效濃度(MAC)，書中說聯(lián)合用藥可影響MAC[3]，可具體舉例說明，這對于正確把握吸入麻醉藥用量及掌握全麻時麻醉深度，均有重要意義。如：①鎮(zhèn)定藥和安定藥：降低MAC。②麻醉性鎮(zhèn)痛藥：降低MAC。③抗膽堿酯酶藥：可使實驗動物的MAC降低，并與劑量相關(guān)。④局部麻醉藥：靜脈滴注普魯卡因、利多卡因，可降低MAC。⑤改變血漿Na+濃度的藥：血鈉增高，MAC增加。Na+是動作電位產(chǎn)生的重要離子。⑥抗躁狂藥：鋰鹽使吸入麻醉藥耐受力降低。⑦改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺(CA)含量的藥物：甲基多巴、利血平減少腦中CA，使MAC降低;麻黃素、苯丙胺促進中樞釋放CA，使MAC增加，但長期使用這類藥物，由于中樞CA被耗竭，反而使MAC降低。⑧非去極化肌松藥：IV泮庫溴銨，使氟烷MAC降低，可能是微量泮庫溴銨透入血腦屏障，阻斷神經(jīng)節(jié)的結(jié)果。⑨氣體麻醉藥：并用氧化亞氮可明顯降低氟烷，恩氟烷、異氟烷等揮發(fā)性麻醉藥用量，即降低MAC。由于第二氣體效應(yīng)。

4 問題討論法

問題討論法是指在教師的指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體進行討論的一種教學(xué)方法[2]。問題討論法能充分調(diào)動學(xué)生的積極性、主動性，增強學(xué)生的參與意識，提高學(xué)生獨立思考問題、分析問題、 解決問題的實際能力，為今后更好地適應(yīng)臨床工作打下扎實的基礎(chǔ)。整個教學(xué)過程分為以下幾步：①準備階段：教師在課前根據(jù)教學(xué)大綱設(shè)置討論題，內(nèi)容包括基本概念、基本原理以及一些綜合性的思考題。例如控制性降壓藥的學(xué)習(xí)，提出：控制性降壓的目的;理想的控制性降壓藥應(yīng)具備的條件;控制性降壓藥的分類;討論重點藥物的作用原理、臨床應(yīng)用和注意事項。②教師引導(dǎo)并提出問題：教師將自學(xué)討論的相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容作一簡介，引出問題，并對學(xué)生自學(xué)提出要求，對問題作出說明，向?qū)W生推薦參考資料。③以問題為中心自學(xué)討論：在課堂上給予學(xué)生自學(xué)時間，然后組織學(xué)生圍繞問題展開討論，學(xué)生各抒己見，互相啟發(fā)、補充、糾正，集思廣益，共同尋求問題的答案，鼓勵學(xué)生上講臺發(fā)言;④教師總結(jié)：教師在學(xué)生討論發(fā)言的基礎(chǔ)上進行綜合歸納，把問題講深講透，概括出解決問題的思路、途徑， 達到深入理解和消化所學(xué)知識的目的。

5 歸納總結(jié)法

麻醉藥理學(xué)教材中所涉及的藥物種類繁多，相互關(guān)系復(fù)雜，如不注意歸納總結(jié)，就容易混淆。總結(jié)歸納可將抽象、枯燥、難記的內(nèi)容形象化、簡單化，使學(xué)生在理解的基礎(chǔ)上，有一個認識上的突破，更容易牢固地掌握所學(xué)知識。如將嗎啡的中樞藥理作用總結(jié)為“三鎮(zhèn)一抑一催縮”，三鎮(zhèn)為鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳，一抑為抑制呼吸;一催縮為催吐、縮瞳。

總之，麻醉藥理學(xué)教學(xué)同其他教學(xué)過程一樣，具有一個共同的特點，即教學(xué)有法，教無定法，貴在得法。在具體教學(xué)實踐中，教師不應(yīng)拘泥于采用某一種教學(xué)方法，而應(yīng)有針對性地根據(jù)不同授課內(nèi)容及對象，選擇一種或多種教學(xué)方法，方可收到理想的教學(xué)效果。