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專科醫生怎樣指導肺結核病人用藥

韋任起

直接督導下的短程化療(Directly observed treadm-ent，Short-cource.DOTS)是世界衛生組織(WHO)提出控制結核病流行的最好方法。社區醫生和村醫對肺結核病人的發現、治療起著非常重要的作用，直接關系到整個治療的成敗。因此，社區醫生和村醫的作用不可忽視。肺結核在中國有很長的歷史，然而人們對這種疾病的認識卻遠遠不夠，應進一步加強對結核病的宣傳力度，尤其加大對DOTS策略的宣傳力度。宣傳國家對肺結核的防治政策，重癥、涂陽和困難群體實行免費治療，社區醫生和村醫對符合免費治療條件的患者推薦到指定醫院免費治療。肺結核是一種非常常見的傳染病，主要是服藥治療，按照早期、聯合、規律、適量、全程的原則服藥，一般患者都能得到良好的治療效果[1]。但由于服藥療程長，一般6～12個月，常會產生抗藥心理，而不良服藥影響著肺結核的轉歸與治愈，是導致肺結核復治的重要因素，所以肺結核病?？漆t生應了解肺結核病人在用藥及飲食方面的相關問題，以提高對結核病的治療效果。

1 肺結核病人用藥中存在的問題

在疾病的困擾下，患者的心理往往是與正常人有一定的差別，不信任感是最大的特征。有的患者對醫務人員不信任，當病人得知患肺結核時往往產生懷疑心理，詢問醫生的技術水平、職務職稱、診斷是否正確、聯合用藥是否有效、劑量是否合適等;當得到醫務人員解釋時還疑慮重重，不肯吃藥，影響治療。這樣往往在治療初期會產生抗藥心理。有的認為醫生說嚴重了，吃半年或一年的藥沒必要，治療中服用一段時間的藥物，身體無自覺癥狀就自行停藥。社區醫生和村醫及時發現后應對患者進行耐心細致的思想工作，講明停藥產生耐藥性，給治療帶來更大的難度?；颊弑仨毟黜椫笜藱z查正常后，在醫生指導下方可停藥。有的患者思想上不重視，有些人輕視病情，沒有把醫務人員的話記在心里，其中18～25歲年青人占多數。不定時、不定量服藥，不按要求服藥，如:利福平需空腹服用卻遲遲飯后才服，服藥期間抽煙、喝酒，甚至拒絕服藥，這些人絕大部分成為復治病例的來源。社區醫生和村醫要和患者建立良好的醫患關系，對待病人要細致、體貼入微、熱情。滿足病人的心理需求，對于各種疑慮給予耐心、令人信服的解答。同時講解肺結核診斷、治療等知識，讓患者認識疾病，了解疾病，幫助患者樹立早期、聯合、規律、適量、全程的服藥原則。從而提高醫護人員在患者心中的威信，建立權威效應。做耐心思想教育，要珍惜生命，熱愛生活，端正態度，明確目的，提高病人素質，克服不良習慣。糾正非理性信念，樹立戰勝疾病的信心，達到認知重建的目的。擺脫抗藥心理意識，提高服藥自覺性，積極配合醫護人員服藥治療，同時加強服藥管理，加強護理工作的主動性及增強責任心，待患者每次服下藥后方可離開，避免漏藥。避免不規律服藥的發生。

2 結核病人的飲食指導[2]

對結核病患者服藥期間要進行飲食指導，要求禁忌煙、酒;禁忌辛辣、肥膩、甜味食物，以防止過敏反應，如服用異煙肼時應避免吃魚。個別患者服用抗結核藥后可有食欲不振，或皮膚出現粗糙、灰暗，這會給少數美食及愛美的患者帶來煩惱或出現抗藥心理。結核病患者應當給予高熱量、高蛋白、高維生素膳食，為避免服藥帶來的不良反應，應注意飲食多樣化及色、香、味、形等;應在營養師指導下科學飲食，如多食含鈣豐富的食物，牛奶、雞蛋、排骨、大豆及其制品，多食新鮮蔬菜、水果以補充各種維生素和無機鹽。宜可選用清熱、利尿、祛痰、收斂作用的食物，如:蓮子、百合、綠豆、鴨梨、西瓜等，為服藥治療打好堅實的基礎。

3 抗結核藥物不良反應及對策

當患者服用抗結核藥物時，可能會出現一些不良反應[3]。針對藥物不良反應及時調整治療方案，服藥期間隨時密切觀察，一旦有不良反應及時對癥處理，如肝、腎功能下降，給予肝太樂、肌酐、別嘌呤醇等進行保肝、保腎治療，待調節正常后繼續服藥治療。皮膚出現蕁麻疹，可口服撲爾敏或靜脈推注葡萄糖酸鈣抗過敏后再調換藥物治療。告知病人服用利福平后尿液變桔紅色是正?，F象，停藥后癥狀消失。消除病人恐慌引起的抗藥心理，使患者認識到堅持服藥的必要性。

3.1異煙肼(雷米封)

不良反應:主要為末梢神經炎(如出現肢端麻木、燒灼感，肌力減退)、肝功能損害、過敏。

對策:服用異煙肼期間，應定期查肝功能，至少每3個月1次。若轉氨酶輕度升高，但無癥狀，可在護肝治療的同時繼續用藥;如有轉氨酶升高，同時伴有惡心、腹脹、黃疸等癥狀，則須停藥;若有四肢遠端麻木或燒灼感等神經癥狀出現，應加服維生素B6，每日30～60mg，以改善癥狀。 3.2利福平

不良反應:其最突出的不良反應為消化道癥狀，可出現食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等。利福平的肝損害也不容忽視，少數患者可發生黃疸及轉氨酶升高，常見于劑量過大或患有慢性肝炎者。其他較少見的不良反應有乳腺發育、皮膚過敏(表現為藥疹，亦可見于其他抗結核藥)、精神癥狀等。

對策:遇到惡心、嘔吐等胃腸道反應，可調整用藥時間，避免空腹時用藥，或加服胃黏膜保護劑(如胃舒平、硫糖鋁、鉍劑)。有肝膽疾病史的患者禁用該藥，服用期間須禁酒，在常規劑量下應用時亦應定期檢查肝功能。對輕度皮疹可用抗過敏藥如息斯敏、撲爾敏、鈣劑等;中重度過敏(出現明顯水腫、出血點、發熱甚至休克)則須及時告知醫生診治。

3.3吡嗪酰胺

不良反應:較為少見，個別老年患者用藥量偏大(每日劑量超過2g或療程過長)的情況下，可出現肝毒性。少見的不良反應還有血尿酸升高及誘發關節痛。另外，有極個別對日光敏感者，服藥可使皮膚曝光部位呈鮮紅棕色或古銅色，停藥后可逐漸恢復。

對策:為預防該藥的毒性反應，每日劑量應在2g以下，療程應在3個月以內，用藥時間不可過長，老年人更應謹慎用藥。痛風患者及有痛風病史的人應禁用該藥。

3.4乙胺丁醇

不良反應:乙胺丁醇的不良反應很少，為安全系數較高的抗結核藥。據報道，該藥長時間服用可偶發球后視神經炎(視力變昏暗、模糊，尤其在運動或洗熱水澡以后，眼球后方可能會有疼痛的感覺)和末梢神經炎，但較小劑量使用時很少發生。

對策:服藥期間要每月檢查視敏度，包括視力、色覺、視野及眼底，若有異常應及時減量并對癥處理。一旦出現肢端麻木，可用維生素B6對抗，可使癥狀較快改善。

3.5對氨基水楊酸

不良反應:其最常見的是胃腸道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐、胃燒灼感、腹痛、腹脹及腹瀉等。個別患者服藥時間較長(2個月以上)可有肝毒性。

對策:應于飯后服藥，必要時可與氫氧化鋁或碳酸氫鈉同服，以減輕刺激性。若不良反應較重，則需要停藥。同時應定期復查肝功能。

3.6鏈霉素

不良反應:有聽神經毒性，可引起聽力下降或前庭功能障礙平衡失調)。大劑量應用時還可對肝、腎功能有一定損害。對策:用藥劑量不宜大，每天不宜超過0.75g。用藥期間注意監測肝腎功能。

總之，要全面了解結核病病人的心理、飲食及各藥物的特征，才能指導病人用好藥，提高醫從性和提高治療效果。