【關鍵詞】 西藥;辨證論治;小兒;慢性腹瀉

腹瀉是兒科多發病，慢性腹瀉病程在2個月以上，遷延難愈，易合并營養不良與免疫功能低下，單用西藥療效差。筆者近年在使用西藥同時配合辨證論治小兒慢性腹瀉47例，療效明顯，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組47例均系2003年6月-2009年4月本院兒科住院患者，均來自農村地區。其中男20例，女27例，年齡6個月～2.75歲。病程2～5個月，均經中西醫多次治療未愈。大便次數每日5～20次不等，合并輕度脫水37例，中度脫水6例，重度脫水4例，其中等滲性脫水39例，低滲性脫水8例，低血鉀(血K+<3.5mmol/L)10例，低血鈣(血清Ca2+<2.1mmol/L)13例。大便常規化驗，大便培養排除腸道細菌感染及寄生蟲感染，并排除因牛奶過敏導致的腹瀉。合并輕度營養不良(0.4cm<腹壁皮褶厚度<0.8cm)12例，腹瀉病程2～3個月。中度營養不良(0<腹壁皮褶厚度<0.4cm)35例，病程2.5～5個月。辨證分型屬脾氣虛17例(表現為大便稀溏，多見食后作瀉，色淡不臭，時輕時重，面色萎黃，精神倦怠，舌淡苔薄白，脈緩弱，指紋淡);脾腎陽虛30例(表現為大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或見脫肛，形寒肢冷，面色白光白，精神萎靡，睡時露睛，舌淡苔白，脈細弱，指紋色淡)。其中偏脾陽虛者21例(大便清稀，或見脫肛，面色白光白);偏腎陽虛者9例(大便清冷，完谷不化，滑脫不禁，腹涼肢冷，精神萎靡)。

1.2 治療方法

入院后即給予補液，糾正電解質紊亂。重度脫水者先給予2：1液(2份生理鹽水，1份1.4%碳酸氫鈉)20ml/kg，在30min內推注，然后再靜點3：2：1液100ml/(kg·d)， 其中半量于10h左右輸入，其他于14h左右滴入。患兒排尿后常規靜脈點滴10%氯化鉀，濃度為0.2%。等滲性脫水給予3：2：1液，低滲脫水給予4：3：2液，輕度脫水給予50ml/(kg·d)，中度脫水者給予75ml/(kg·d)。低血鈣低血鎂者補充鈣、鎂。血鉀過低者另給予氯化鉀片300～400mg/(kg·d)口服，直至復查血鉀正常。輕度營養不良由于小兒的消化功能及對食物的耐受力接近正常，可基本維持原膳食不變。中度營養不良小兒其消化功能及食物耐受力均差，食欲亦低下，應鼓勵繼續母乳喂養，如已斷奶者應給予牛奶或其他乳制品，從少量開始，逐步增加。在上述治療的基礎上脾氣虛瀉采用健脾益氣，助運止瀉。方用參苓白術散加減：黨參10g，炒白術10g，蒼術8g，白茯苓10g， 炙甘草5g， 淮山藥10g， 白扁豆10g，炒薏苡仁8g， 蓮子肉8g， 縮砂仁5g，(后下)桔梗5g， 每日1劑，水煎頻服。脾腎陽虛瀉治用溫脾腎，固澀止瀉。偏脾陽虛瀉用附子理中湯加減：淡附片6(先煎1h)，干姜6g， 黨參10g，炒白術8g， 炙甘草4g， 訶子肉5g， 烏梅肉10g， 石榴皮6g， 每日1劑，水煎頻服。偏腎陽虛瀉用上方加四神丸雙補脾腎之陽：肉豆蔻5g， 補骨脂8g， 五味子6g， 吳茱萸5g， 脫肛者加炙黃芪10g， 升麻5g。上述各證型如遇外感減去訶子肉、烏梅肉、石榴皮、五味子等收澀藥，加服桂枝湯：桂枝6g， 白芍藥6g， 生姜6g， 大棗3枚(原各方均含有炙甘草)。中病即止。脾腎陽虛糾正后改服參苓白術散直至腹瀉停止，并鞏固1周。服藥1個月為1個療程。

2 結果

服藥1個療程治愈(腹瀉止，脫水與電解質紊亂糾正，食欲正常)16例，其中脾氣虛瀉10例，偏脾陽虛瀉4例，偏腎陽虛瀉2例。好轉(腹瀉好轉，水電解質紊亂基本糾正，食欲好轉)24例，其中脾氣虛瀉6例，偏脾陽虛瀉14例，偏腎陽虛瀉4例。無效(腹瀉癥狀與體征基本同前)7例，總有效率為85.1%。

3 討論

小兒素體脾虛，或久病遷延不愈，脾胃虛弱，胃弱則腐熟無能，脾虛則運化失職，因而水反為濕，谷反為滯，不能分清別濁，水濕水谷合污而下，形成脾虛泄瀉。亦有暴瀉實證，失治誤治，遷延不愈，如風寒、濕熱外邪雖解而脾胃損傷，轉成脾虛泄瀉。脾虛致瀉者，一般先耗脾氣，繼傷脾陽，日久則脾損及腎，造成脾腎陽虛。陽氣不足，脾失溫煦，陰寒內盛，水谷不化，并走腸間，而致澄澈清冷，洞瀉而下的脾腎陽虛瀉。故脾腎陽虛瀉較脾虛瀉為重。

慢性腹瀉遷延難愈與下述因素密切相關：(1)由于合并營養不良，導致免疫力低下，易招致反復呼吸道感染，使腹瀉加重并遷延，持續腹瀉又使營養不良惡化，使抵抗力更差。(2)喂養不當，頻繁更換食物品種，患兒不能適應新的食品而引起的消化不良和厭食，加重腹瀉。(3)慢性腹瀉患兒脾腎虛損較甚，易夾外感與消化不良，導致虛實夾雜，治療時間長。但家長求速效，見有反復，不能守方。故本病在堅持健脾益氣，助運止瀉或溫脾腎，固澀止瀉治療的同時應注意以下幾個方面：(1)謹防外感，如遇外感應及早加用桂枝湯治療。(2)避免不必要的長期忌口，但飲食應以易消化吸收為原則。對營養不良較重的腹瀉患兒添加飲食應循序漸進。(3)告誡家屬堅持守方治療，見有反復及時復診，水電解質紊亂明顯者及時給予糾正。