【關鍵詞】 兒童 阻塞性睡眠呼吸暫停 低通氣綜合征 圍手術期 護理

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的主要病因是腺樣體和腭扁桃體肥大阻塞上呼吸道，因此切除肥大的腺樣體及腭扁桃體是治療兒童OSAHS的主要治療手段。鑒于兒童期腭扁桃體參與著機體的免疫過程，全切可能會影響患兒的免疫功能；傳統的腺樣體刮除法及電動切除法存在著切除不徹底和出血潛在性大等缺點。為既改善通氣功能，又不喪失患兒的免疫功能及控制術中出血，自2004年初起，本科采用CO2激光腭扁桃體部分切除術（CLTT）聯合鼻內鏡下低溫等離子腺樣體射頻消融術，共治療126例，療效滿意，現將護理措施報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共126例，其中男83例，女43例；年齡3～14歲；病程3個月至10年。睡眠期嚴重打鼾、憋氣、張口呼吸，伴說話鼻音重87例，吞咽困難73例、肥胖65例、腺樣體面容46例。鼻內鏡下診斷腺樣體肥大［１］：Ⅲ°65例，Ⅳ°61例；腭扁桃體肥大：Ⅱ°52例，Ⅲ°74例。術前一周比濁法測定血液免疫球蛋白Ｇ，Ａ，Ｍ的含量均在正常范圍內。依兒童OSAHS的診斷標準，呼吸暫停低通氣指數（apnea hyppnea index，AHI）≥5次／h為輕度，AHI≥10次／h為中度，AHI≥20次／h為重度［2］，本組輕度18例、中度71例、重度37例。

1.2 手術方法 經口氣管插管全身麻醉后，取仰臥高肩低頭位，撐開口腔充分暴露雙側腭扁桃體，取CO2激光儀(30C型，Sharpilan公司，以色列)，取超脈沖激光工作方式，8～10W功率激光束，分別沿兩側舌腭弓側緣、自腹側向背側切割腭扁桃體直至整塊去除，雙側腭扁桃體殘體均位于扁桃體窩內。改仰臥位，充分收縮雙側鼻腔粘膜后，取耳內鏡（0124型，WOLF公司，德國）經鼻窺清肥大腺樣體后，取低溫等離子雙極射頻消融儀（ENTec-Coblator，Arthro Care公司，美國）Reflex 45型刀，經鼻自腺樣體側緣向中部呈推壓式斜行進刀刺入同側腺體組織內，深約10mm，工作能量5～6級，持續10～15s，見腺體組織明顯萎縮，表面呈灰白色時轉至止血功能，邊止血邊慢慢退出刀頭。一般每側取上、中、下3個點，必要時可于中部增補2～3個點，對側步驟相同。術后全身或局部給予抗感染、激素、鼻腔粘膜收縮劑及清理鼻腔等治療，禁用免疫藥物。

1.3 結果 本組126例患兒，經過充分術前準備和術后嚴密觀察護理，無一例發生出血、窒息等并發癥。術后一周復查血液免疫球蛋白G、A、M含量均有所下降，與術前比較無統計學意義（P＞0.05）。術后隨訪三個月：（1）上呼吸道阻塞癥狀基本消失101例（80.1%），明顯改善22例（17.5%），總有效率為97.6%。其中65例復查多導睡眠監測，治愈49例（75.4%），好轉13例（20%），總有效率為95.4%；（2）鼻內鏡檢查顯示腺樣體無復發；（3）腭扁桃體殘體Ⅰ°肥大，未見再生，殘體表面光滑，病理切片示殘體組織內各個發育階段的淋巴細胞；（4）舌扁桃體未見明顯增生。

2 護理措施

2.1 術前護理 （1）心理護理：患兒入院后，護士要熱情接待，與患兒談話應采用誠懇、親切、耐心的語言和語氣，詳細了解患兒及家長的心理需求，根據患兒及家長不同的心理特點，做好患兒的個性化護理及家長的心理疏導工作，取得他們的信任。詳細解釋手術的必要性、手術過程、麻醉方式、手術效果、手術前后的注意事項等，并安排已做手術的患兒及家長同他們交流，使患兒及家長對手術有初步的認識。（2）術前準備：做好各項術前常規檢查的解釋和指導工作。積極預防上呼吸道感染。睡前應保持鼻腔通暢，正確使用兒童鹽酸羥甲唑啉噴霧劑噴鼻。詳細評估患兒營養狀況、水電解質平衡、重要臟器功能及有無感染等，了解用藥情況，以排除手術及麻醉禁忌證。準確測量體重并做好記錄。全身麻醉術前禁飲食8～12h，以預防術中嘔吐引起窒息。術晨測生命體征，遵醫囑術前用藥。床旁備氧氣、吸引器等急救物品。

2.2 術后護理 （1）體位：患兒返回病房后，去枕平臥6h，頭偏向一側，有利于分泌物的排出。清醒6h后，給予半臥位，有利于呼吸，減輕口、鼻咽部出血。并專人護理，床欄保護，防止患兒躁動、墜床。（2）病情觀察與護理：本組病例均采用CLTT，CO2激光本身具有止血功能，能有效控制腭扁桃體殘體創面的出血；而低溫等離子腺樣體射頻消融術較之傳統的腺樣體手術更具有微創、出血少等優點。窒息是術后短期內最嚴重的并發癥，以術后6h內多見。除與全麻插管引起舌后墜、喉痙攣、傷口出血、呼吸道分泌物滯留有關外，還和患兒年齡小，表達能力差有關，尤其是學齡前兒童。因受麻藥影響，患兒常處于嗜睡、躁動狀態。故術后6h內應有專人看護，給予面罩吸氧、心電監護，嚴密觀察呼吸頻率、深淺及血氧飽和度的變化，如有嘔吐，應頭側一邊，及時予以清理，保持呼吸道通暢。嚴密觀察出血情況。告知患兒及家長術后可有少量滲血，但滲血量會逐漸遞減。指導患兒盡量少講話，不要用力咳嗽，鼓勵將口咽分泌物、血液輕輕吐入彎盤內，勿咽下，以便觀察有無活動性出血及出血量。本組病例無一例發生術后出血。注意觀察有無感染現象。故術后除按醫囑給予抗感染治療，還應觀察體溫變化及咽部偽膜生長狀況。每次進食后用多貝氏液或生理鹽水含漱，保持口腔清潔。手術當天多鼓勵、安慰患兒，盡量避免哭鬧、用力咳嗽、吐痰，要少講話，第2天鼓勵患兒多講話，多進食，勤漱口，常做張閉口及伸舌頭動作，促進局部血液循環，防止咽部粘連。（3）疼痛護理：CLTT既避免了腭扁桃體窩肌肉層的直接暴露，又因手術創傷小，術區紅腫輕，較之全切術患兒疼痛感受較輕。當患兒主述疼痛時，可用物理方法緩解疼痛，如頜下冷敷，術后4～6h進食冰激凌、雪糕等，引導患兒放松，亦可通過畫報、書籍、電視等分散其注意力。（4）飲食護理：全麻清醒后4～6h可進食冷流質飲食，鼓勵吃冰激凌、雪糕、凍牛奶等，但禁用吸管吸，以防止創面偽膜過早脫落而引起繼發性出血。指導餐后正確漱口，保持口腔清潔。術后1d可進食溫涼半流質，3～5d可進食軟食，5d后視病情可進食普食，避免油炸、粗硬及辛辣刺激性食物，預防傷口出血。

2.3 出院指導 向患兒及家長說明半個月內禁止劇烈活動，注意休息，適當保暖，預防感冒和上呼吸道感染。多食新鮮蔬菜和水果，避免吃刺激性食物。肥胖兒平時應適當控制飲食，避免長期進油炸食品及高熱量飲料，有計劃的減肥，多參加戶外活動，控制體重，提高抵抗力。出院后1周復查。若傷口出現疼痛、出血及其他不適隨時就診。術后隨訪3～6個月，了解癥狀有無改善，有無腭扁桃體殘體再生、鼻咽腔粘連等并發癥。

3 討論

兒童期腭扁桃體參與了機體的體液及部分細胞免疫。有報道稱：兒童腭扁桃體全切除者，血清免疫球蛋白G，A，M含量均明顯低于未切除者；腭扁桃體殘體仍具有一定免疫功能［3］。本組病例采用CLTT，既擴大了咽腔，解除了上呼吸道阻塞癥狀，又保留了腭扁桃體的免疫功能，同時避免了舌扁桃體的反應性增生。而鼻內鏡下低溫等離子射頻消融術治療腺樣體肥大，將鼻內鏡外科技術的明視和低溫等離子射頻消融技術的微創化有機地結合在一起，利用射頻等離子消融作用，在低溫（60℃～70℃）條件下通過分子間的分離，使組織定點消融而達到縮小組織體積的效果［4］，于術后4～6周后達到最佳療效，術后瘢痕收縮使組織體積進一步縮小，從而達到消除肥大腺樣體的目的。術中出血少，對周圍血管、神經組織無損傷，是一種安全、有效、微創的腺樣體切除術式。在護理上要進行全面的身心評估，對患兒不同的心理狀況采取針對性的護理措施。術后密切觀察病情，加強呼吸道護理，科學地落實各項護理措施，正確實施健康宣教，使患兒順利度過圍手術期。本組126例患兒無一例發生護理并發癥，提高了手術的成功率。

【參考文獻】 1 李宏彬，葉京英.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病因學與診斷學研究進展.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，30（1）：51～55. 2 張亞梅.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷.中國耳鼻喉頭頸外科雜志，2005，12（1）：5～7. 3 鄧滿喜，羅建海，唐華民，等.兒童扁桃體部分切除術46例臨床小結.西部醫學，2003，1（3）：225～226. 4 王璋弟.射頻等離子消融術治療慢性肥厚性鼻炎130例臨床分析.浙江臨床醫學，2006，8（2）：175～176.