作者：周繼濤 夏美華 張艷紅 謝向群 吳卓桐 黃曉靖

【摘要】 目的：探討加強糖尿病燒傷患者圍手術(shù)期護理對減少患者燒傷創(chuàng)面感染的影響。方法：回顧性總結(jié)我科 2005 年 1 月 - 2008 年 4 月間收治的 20 例糖尿病燒傷患者的臨床資料、圍手術(shù)期護理措施以及燒傷創(chuàng)面感染的發(fā)生情況。結(jié)果：20 例患者中行切（削）痂、植皮術(shù) 19 例，截趾手術(shù) 1 例。術(shù)后植皮區(qū)創(chuàng)面及殘端愈合好，未發(fā)生燒傷創(chuàng)面感染。結(jié)論：在圍手術(shù)期，從心理護理、術(shù)前術(shù)后的飲食管理及創(chuàng)面護理、合理使用抗菌素控制創(chuàng)面感染、配合胰島素治療進行血糖控制等，加強糖尿病燒傷患者的護理，能有效預(yù)防燒傷創(chuàng)面感染的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病；燒傷；圍手術(shù)期；護理；感染

糖尿病燒傷患者由于免疫功能下降、燒傷創(chuàng)面滲液中糖的含量增高等原因，燒傷創(chuàng)面感染的機會大大增加，這無疑給治療和護理帶來了很大的挑戰(zhàn)。筆者所在的護理組針對糖尿病燒傷患者的特點，在圍手術(shù)期，從心理護理、術(shù)前術(shù)后的飲食管理及創(chuàng)面護理、合理使用抗菌素控制創(chuàng)面感染、及時使用胰島素加強血糖控制等方面，對 20 例糖尿病燒傷患者進行護理，在減少糖尿病燒傷患者燒傷創(chuàng)面感染方面療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組 20 例中，男性 9 例，女性 11 例。年齡 25~75 歲，平均年齡（36.4±5.5）歲。確診糖尿病史0~12 年，其中，2 例患者是在燒傷常規(guī)檢查時才確診為糖尿病，均為男性，年齡分別為 41 歲和 51 歲，2 例傷前均有“三多一少”病史。燒傷原因：熱液 2 例，火焰 17 例，其他原因1例。燒傷面積 1%~20%，平均（11.3±3.6）%。傷后距入院時間為 1 h ~ 35 d。最長 1 例住院 70 d，平均住院時間為（23.5±6.2）d。燒傷創(chuàng)面痊愈 18 例，2 例創(chuàng)面有所好轉(zhuǎn)出院。

1.2手術(shù)方法

于傷后 4~7 d 行切（削）痂 + 自體皮移植術(shù)、截趾術(shù)；部分病例于后期行補充植皮術(shù)直至創(chuàng)面愈合。

1.3術(shù)前護理

1.3.1心理護理有效的心理干預(yù)，能消除患者的不良情緒，使焦慮患者血糖得以控制[1]。本組患者及家屬對手術(shù)及預(yù)后表現(xiàn)出緊張、恐懼和信心不足，針對患者的顧慮及接受能力，護理人員主動與患者溝通，向病人講解有關(guān)燒傷、糖尿病和所接受手術(shù)的知識，解除患者及家屬因?qū)膊『褪中g(shù)的錯誤認識導(dǎo)致的過度焦慮、緊張等情緒，并教會病人放松訓(xùn)練，如深呼吸，聽輕音樂，盡快穩(wěn)定病人及家屬的情緒，增強治療信心。同時予悉心照顧，使其產(chǎn)生安全感、信任感，減輕和消除患者的心理負擔(dān)。

1.3.2皮膚準備由于燒傷糖尿病患者的皮膚耐受性差，尤其是下肢燒傷患者又必須避免下床活動，術(shù)后 1 周內(nèi)務(wù)必臥床休息。因此，需檢查與手術(shù)相關(guān)的皮膚是否完整，有否有膿點及感染創(chuàng)面。如有局部感染征象，應(yīng)行局部治療或必要的全身治療并擇期手術(shù)。

1.3.3合理的飲食控制配合燒傷飲食，選擇少量多餐，補充維生素及微量元素，增加粗纖維的攝入，主食選擇粗糧及淀粉含量少的食物。引導(dǎo)病人養(yǎng)成糖尿病飲食習(xí)慣。

1.3.4藥物治療護理糖尿病患者在燒傷時的應(yīng)急情況下，有加重病情的趨勢。因而無論患者屬于哪種糖尿病，在應(yīng)急期都需考慮應(yīng)用胰島素，但必須在測定血糖值的前提下，來估算胰島素的用量。遵醫(yī)囑嚴格進行血糖控制，使術(shù)前空腹血糖維持在 7.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖 < 10 mmol/L 左右，尿糖（-），酮體（-），才可考慮手術(shù)[2]，以免增加手術(shù)后并發(fā)癥。

1.4術(shù)后護理

1.4.1監(jiān)測生命體征全麻術(shù)后病人在蘇醒前專人守護，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。予以吸氧、心電監(jiān)測，嚴密觀察意識狀態(tài)、體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、血氧飽和度、皮溫和皮膚顏色的變化，并及時做好記錄。

1.4.2皮膚護理糖尿病患者常因脫水和抵抗力下降，皮膚易出現(xiàn)干燥和發(fā)癢，并易并發(fā)感染。應(yīng)注意個人衛(wèi)生，定時予以擦身，以保持皮膚清潔，減少皮膚刺激；定時翻身，防止皮膚因受壓時間過長而產(chǎn)生壓瘡。

1.4.3嚴格做好血糖監(jiān)測應(yīng)用胰島素控制血糖是治療護理成敗的關(guān)鍵。建立兩條靜脈通道，一條通道常規(guī)輸液，如遇葡萄糖則加胰島素（葡萄糖：胰島素 = 4 g:1 U）對抗；另一條通路則輸入 5% 葡萄糖或 0.9% 生理鹽水+胰島素，其中胰島素以“小劑量胰島素”，即（0.05~0.1）U·kg-1·h-1，效果更佳。輸液瓶內(nèi)加胰島素要保證劑量準確。注射器針頭的長度以能透過瓶塞內(nèi)的塑料紙為宜。推注胰島素后需反復(fù)抽吸液體次數(shù)，使注射器和針頭內(nèi)的胰島素全部注入瓶內(nèi)[3]。根據(jù)尿糖、血糖情況調(diào)整胰島素用量，做到胰島素個體化。若血糖控制到 8.0~11.0 mmol/L，尿糖（+ ~ ++），尿酮體（-），同時病情較為穩(wěn)定時，胰島素可遵醫(yī)囑改為皮下注射或過渡到口服降糖藥。糖尿病強化治療過程中需注意預(yù)防低血糖的發(fā)生，補液擴容，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。

1.4.4加強創(chuàng)面護理，合理應(yīng)用抗生素?zé)齻∪藱C體抵抗力低下，組織修復(fù)也低下，加之是糖尿病病人，就大大增加了治療護理的難度。主要從以下 2 個方面進行創(chuàng)面護理：一方面，紅外線燒傷治療儀持續(xù)照射。每日 2 次，每次 30~60 min；配合醫(yī)生每 2 d 換藥 1 次。密切觀察皮片的色澤、水腫程度、液化、有無異味、滲出情況等。另一方面，觀察包扎敷料情況：如紗布顏色變綠，提示有綠膿桿菌感染；創(chuàng)面顏色晦暗或有出血點、壞死斑是嚴重感染的表現(xiàn)，應(yīng)配合醫(yī)生及時處理、換藥；觀察截趾術(shù)患者足部皮膚，摸足背動脈的搏動和彈性；保持創(chuàng)面清潔，遵醫(yī)囑按時按量應(yīng)用抗生素，確保療效。

1.4.5飲食的護理燒傷后機體處于超高代謝狀態(tài)[4]，尤其是術(shù)后。創(chuàng)面修復(fù)需要大量蛋白質(zhì)，燒傷患者的飲食為高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。然而糖尿病患者又必需控制飲食，且還不能選擇高熱量的食物。在這種既對立又統(tǒng)一的飲食需求中，如何做到既能滿足機體的營養(yǎng)需求，促進創(chuàng)面修復(fù)，有能利于糖尿病的治療。我們的做法是與營養(yǎng)師配合，制定出病人飲食計劃，嚴格按計劃合理飲食。

1.5出院指導(dǎo)

1.5.1嚴格進行飲食控制，養(yǎng)成糖尿病飲食習(xí)慣；學(xué)會自我血糖監(jiān)測，適當運動；繼續(xù)進行規(guī)范化胰島素治療，同時防止低血糖發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時就診，遵從醫(yī)師指引調(diào)整胰島素用量。

1.5.2注意保護新愈皮膚，保持清潔干燥，防因搔抓而致皮膚破潰感染。

2結(jié)果

20 例患者中行切（削）痂、植皮術(shù) 19 例，截趾手術(shù) 1 例。術(shù)后植皮區(qū)創(chuàng)面及殘端愈合好，未發(fā)生燒傷創(chuàng)面感染，出院后隨訪生活狀況良好。

3討論

糖尿病是一種全身慢性代謝性疾病，一方面，由于長期的營養(yǎng)代謝紊亂致使皮膚營養(yǎng)障礙和機體各組織器官系統(tǒng)功能減退，免疫功能下降[5]，極易引發(fā)各種并發(fā)癥，感染的機會大大增加，另一方面，燒傷病人應(yīng)急后創(chuàng)面滲液中糖的含量增高，燒傷創(chuàng)面感染也會較常人發(fā)生率高[6]，這給治療及護理帶來了很大的障礙，而病人也容易產(chǎn)生過重的心理負擔(dān)。如診治不力，可導(dǎo)致病情加重，甚至死亡。做好圍手術(shù)期護理，可有效地提高患者對治療的依從性，穩(wěn)定病人情緒，最大限度的減輕患者軀體上的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，對提高患者的手術(shù)成功率，具有十分重要的意義。

本組 20 例糖尿病燒傷患者，術(shù)后植皮區(qū)創(chuàng)面及殘端愈合好，未發(fā)生燒傷創(chuàng)面感染的并發(fā)癥。提示在圍手術(shù)期，從心理護理、術(shù)前術(shù)后的飲食管理及創(chuàng)面護理、合理使用抗菌素控制創(chuàng)面感染、胰島素加強血糖的控制等方面，加強糖尿病燒傷患者的護理管理，能減少燒傷創(chuàng)面感染的發(fā)生。