作者：劉春麗 何志晶 黃華 李美晶

【關鍵詞】 關節鏡手術

Postoperative nursing after knee arthroscope operation

摘 要：［目的］通過對76例膝關節鏡手術病人的臨床觀察及護理研究，探討膝關節鏡手術的護理程序及模式。［方法］在術后護理中采用體位、局部護理、并發癥預防及科學的康復訓練。［結果］76例病人全部順利康復出院，無感染，無并發癥發生。［結論］科學有效的術后護理是取得滿意療效不可缺少的重要措施。

關鍵詞：膝部； 關節鏡手術； 護理

關節鏡手術是國內近年來逐漸廣泛開展起來的微創手術，多數膝關節的傷病都適合關節鏡手術。這種手術創傷小，瘢痕少，康復快，并發癥少，已逐漸成為治療膝關節疾病的常用方法。但其術后護理目前尚無固定的程序或模式，同時由于膝關節在人體的功能及此種微創手術本身的特點，膝關節鏡手術的術后護理就顯得尤為重要。本院自2002年以來對76例住院病人進行了膝關節鏡手術治療，隨訪1~3 a，效果滿意。

1 資料與方法

11 一般資料

本組76例，男44例，女32例；年齡16~76歲，平均398歲。其中骨關節炎15例，滑膜皺襞綜合征7例，膝關節游離體3例，半月板損傷切除及修復48例，膝前、后交叉韌帶重建3例。

12 治療方法

在硬膜外麻醉下行常規膝關節鏡檢查，進一步明確診斷后，根據不同的疾病、不同的情況決定手術方式，包括關節粘連帶松解、增生滑膜切除、退變半月板邊緣修整、軟骨面修復、骨贅磨削、半月板部分或大部分切除、半月板修補縫合、滑膜皺襞切除、游離體切除、交叉韌帶重建等。術后關節腔內注射1％透明玻璃酸鈉2 ml以潤滑關節腔、減輕疼痛。

13 術后護理

131 體 位

關節鏡手術全部采用硬膜外麻醉，術后6 h內取平臥位，密切監測生命體征的變化。抬高患肢15~20°，膝后墊軟枕，膝關節屈曲5°位。

132 局部處置

術后患肢維持彈力繃帶加壓包扎，若術后傷口滲血多可行局部冷敷，冰袋置于膝關節兩側，以減輕水腫程度，防止進一步滲血，減輕疼痛。

133 觀察患膝疼痛腫脹情況

術后8~24 h內，患肢有輕度疼痛，一般不需要鎮痛劑，在觀察和處理疼痛的同時，一定要弄清疼痛原因，不可盲目給予鎮痛劑。根據疼痛部位、程度和時間，首先應排除是否為并發癥所致。個別病人對膝部加壓包扎引起的不適也會訴說疼痛，對此應做好耐心的解釋工作。此外密切觀察留置于關節內的導管的引流情況，保持暢通。

134 觀察患肢遠端運動、感覺及血運情況

術后彈力繃帶加壓包扎會影響血液循環，加之運動量減少，血液循環速度較慢，易發生深靜脈血栓和嚴重腫脹導致骨筋膜室綜合征發生。因此術后膝關節加壓包扎期間要注意觀察患肢遠端運動、感覺及血運情況，發現異常及時報告醫生，及時處理。應注意彈力繃帶加壓包扎松緊要適宜，并早期進行功能鍛煉。

135 合理地進行術后康復訓練

術后第1周，進行輕度功能鍛煉。術后24h開始進行股四頭肌等長收縮運動，踝關節及足趾各關節伸屈運動。3~5 次／d，10~15 min／次，逐漸增加至每4~6 次／d，20~30 min／次。同時應用持續被動活動(CPM)裝置功能鍛煉。術后2~3 h開始直腿抬高運動。開始時不超過45°，以后可逐漸增加抬高度數，可達90°，以不疲勞為宜。術后1周時膝關節可在5~90°有限范圍內活動。

CPM機的使用方法：術后6 h即可將患肢置于CPM機上，開始時角度宜小，機器運行速度要緩慢，角度控制在20~30°，以后根據情況逐漸遞增，速度為往返1周約30 s，1~2 h／d，要求病人無明顯疼痛，并防止造成過度活動。一般應用2周，以后以主動活動訓練為主。

術后第2周，康復重點為恢復膝關節活動范圍。逐漸增加膝關節活動范圍達0~120°。開始進行股四頭肌抗阻鍛煉，3 次／d，5~10 min/次，逐漸增加到4~6 次／d，15~20 min/次，踝部的阻力視患者情況由小到大逐漸增加。在患肢肌張力和活動范圍得到基本恢復、股四頭肌有力能抬腿且膝關節無腫脹時，可以扶拐下地行走，要求股四頭肌肌力要恢復到4級以上。因為在股四頭肌肌力恢復到一定程度之前，膝關節的穩定性較差，如果過早負重就有可能造成膝關節內新的損傷〔1〕。

術后3~4周，鼓勵進行比較強烈的鍛煉，使患肢肌張力和活動范圍完全恢復正常。逐漸進行膝關節正常范圍內活動度訓練；同時加強患肢直腿抬高訓練及股四頭肌抗阻力等長收縮鍛煉，使患者恢復正常活動。可以棄拐下地行走，當患肢肌張力和活動度恢復到適當的范圍時，方能進行體育鍛煉。 術后第2個月，進一步全面功能康復訓練，促使患肢完全恢復正常活動功能。逐步增加股四頭肌抗阻力鍛煉的踝部阻力，開始進行正常體育鍛煉。如騎自行車、游泳或跑步等。但要避免劇烈的體育活動。要達到完全康復約需4~6個月的時間。

要強調的是，有些病人術后2周拆線后再進行功能鍛煉，此時關節已有一定程度的粘連，將影響關節功能的恢復。

功能康復訓練是一個循序漸進的過程，需要較長時間，并且每一個階段都不同程度地伴隨著疼痛等不適，要求患者有一定的心理準備和毅力。要耐心講解功能訓練功能恢復的關鍵性作用，熱心示教、細心指導。后期還可以指導患者參加力所能及的活動，使患者以健康的身心盡早融入正常的社會生活中。

多數患者傷口拆線即出院，大部分時間的功能鍛煉均需在家中進行，因此及時正確的出院指導對患肢功能康復至關重要。要建立康復檔案，定期復診，檢查并記錄膝關節功能恢復情況，介紹下一步訓練內容和方法；約定聯系方式，定期隨訪，以便于患者咨詢，及時給予指導幫助。

14 術后并發癥的預防

141 關節內出血

一般情況下手術后會出現關節內少量出血，可自行吸收，不會影響關節功能的恢復；然而出血量較大時應引起高度重視。

142 感 染

感染是關節鏡術后較嚴重的并發癥。術后病人體溫一般不超過38°，若體溫明顯升高，或膝關節結核及化膿性關節炎病人體溫不降反升，并傷口跳痛，應立即檢查傷口或行關節穿刺關節液涂片鏡檢，判斷傷口是否感染。

143 關節內積液

如膝部脹感，但疼痛不明顯，無明顯全身癥狀，一般在術后4~8 h出現，為關節滑膜受刺激后的反應。查體膝關節張力大，腫脹明顯，浮髕試驗陽性，應行關節穿刺減壓。

此外，不同疾患及手術方法其術后護理亦應具體分析，如關節鏡檢查、關節游離體摘除術多為鏡檢的同時除去引起疼痛等癥狀的病變及組織碎屑，并用一定壓力的大量生理鹽水沖洗，改善了關節內環境，術后關節疼痛消失，活動明顯改善。此類病人術后24 h即可用膝關節被動活動裝置進行功能鍛煉。滑膜切除術術后24 h可讓病人在床上進行股四頭肌等長收縮鍛煉，逐漸被動或主動抬高患肢15~20°，4~6 次／d，以病人不覺勞累為宜。3 d后檢查患膝無積血積液后，再進行膝關節屈伸鍛煉，活動范圍逐漸增大，1周后逐漸負重。半月板或軟骨手術多為半月板或軟骨面修正術，為防止肌萎縮，糾正術后可能出現的膝關節暫時不穩，利于關節功能恢復，從術后第24 h開始鍛煉股四頭肌，無并發癥時，術后第2周行膝關節屈伸鍛煉，由被動活動到主動活動。

2 結 果

76例病人均順利康復，隨訪1~3 a，無感染，無并發癥發生。

3 討 論

31 早期持續被動活動的臨床意義

持續被動活動(continous passive motion，CPM)是在20世紀70年代初由加拿大著名醫師SalterRB提出的。Salter從開胸術后胸骨和肋骨骨折后能在反復運動中愈合的事實中受到啟發，從而提出了CPM這一生物學概念〔2〕。意義在于CPM可增加關節骨的營養和代謝活動，刺激軟骨細胞增生，修復軟骨，加速關節周圍組織包括肌腱及韌帶的損傷修復，緩解關節損傷和術后引起的疼痛。早期有計劃地進行相應性活動，能有效地預防關節微小的粘連和攣縮，改善關節內滑液的分泌，同時可調動機體的代償作用，促進血液循環，維持正常的內環境。

膝關節損傷后在組織學上的纖維化出現較早，如不早期活動，約4 d左右的時間即可出現關節活動受限，損傷關節固定2周即有可能致結締組織纖維融合，使關節功能喪失〔3〕。因此早期的功能鍛煉非常重要。

32 術后康復訓練的重要性

關節鏡手術雖然是一種微創手術，但畢竟是一種侵入性操作，仍然會對膝關節造成不同程度的損傷，同時由于膝關節在下肢功能中的作用，手術本身的特點，術后的康復護理及功能鍛煉顯得尤為重要。

〔1〕 孫材江，藤學仁，主編.關節鏡學［M］.長沙：湖南科學技術出版社，1999，74.

〔2〕 Salter RB.The bidogic concept of continuous passive motion of synovial joints［J］.Clin Orthop，1989，242：12.

〔3〕 王亦璁.膝關節外科的基礎和臨床［M］.北京：人民衛生出版社，1999，522.