【關鍵詞】 尿毒癥;腎移植; 無肝素; 透析; 護理 尿毒癥腎移植是慢性腎衰竭患者透析轉歸中的期望和唯一離開透析而生存的治療手段，而無肝素透析也是術前準備的重要護理之一，由于肝素的表觀容積分布小，大部分滯留在血漿中，也可沉積于毛細血管內皮細胞膜內，可重新釋放至血液循環中，導致肝素反跳機制而出血。肝素為肝臟內肝素酶代謝所失活，無活動的代謝產物隨尿排出，當血中肝素濃度高時，部分也可直接從腎代謝排出，因此，在肝、腎功能不良的患者體外循環中，肝素的抗凝作用延長［1］，所以腎移植手術前最佳選擇是無肝素透析，我院采用此法獲良好和顯著效果，可預防或避免透后出血，不影響透析效果，現報告如下。

1 臨床資料 我院共透析慢性尿毒癥患者117例，轉外院腎移植15例，本院移植1例，自1997年8月～2004年8月，共采用無肝素透析23例，48例次，15例次采用淡肝素鹽水（500ml含25mg肝素）沖洗體外循環管路后接病人透析效果良好，33例次采用濃肝素鹽水（100ml含12500IU肝素）循環體外循環管路后接病人透析，效果顯著，不影響排毒效果，透后查ACT在正常范圍。

2 方法 對近期要做腎移植手術患者，每周透析3～4次，臨近手術1～2次（包括術前1天次）采用無體內肝素化和透程中不追加肝素抗凝，只用濃肝素鹽水（100ml鹽水內含12500IU肝素）對透前預沖完畢的體外循環管路進行密閉循環10～20min，保留10min，連接病人動脈穿刺針引血驅除管路內肝素鹽水至靜脈端接頭處的鹽水為粉紅色時再連接病人靜脈穿刺針開始透析，血流量以250～300ml/min為宜，每透析30min定時關閉管路動脈端血泵前側管前方，用100ml生理鹽水從側管進入迅速沖洗透析器1次，鹽水沖完立即關閉側管，打開動脈管口恢復透析狀態，每次沖洗都應嚴格無菌操作，防止空氣進入，仔細觀察透析膜有無凝血情況和患者病情變化，透析3～4h完成，以防止術中和術后出血。 過去15例次采用淡肝素鹽水（5mg%）500ml沖洗預沖完畢后的體外循環管路，即連接病人透析，定時每透析15min加鹽水100ml沖洗透析器，當見到透析器有凝血傾向時（不清晰時）從肝素泵追加5～10mg肝素慢程泵入透析3～4h完成，以防止出血。

3 結果 濃肝素鹽水體外循環管路透析膜每次沖洗未見凝血堵塞，透后無凝血，患者透后無出血現象，查出凝血時間正常，血尿素氮、肌酐下降，管膜無明顯血栓堵塞，透后效果滿意；淡肝素鹽水沖洗體外循環管路，透析膜在后半透程中每次沖洗不太清晰，透后部分凝血，患者透后無出血，出凝血時間正常，但丟失細胞血液較濃肝素鹽水循管法多（纖維中空有5～10根堵塞），沖洗操作次數多，超濾量加大，透后效果稍差，所以濃肝素循管透析法比淡肝素沖管透析法較為臨床適用。

4 討論 無肝素透析適應于近期外科手術，有出血并發癥或風險。特別是腎移植、血管和心臟手術、眼部手術（視網膜和白內障）、腦部手術、凝血系統疾病、血小板減少、顱內出血、活動性出血、急性腎功能衰竭［2］。此法有多種技術，但基本類同，如存在肝素相關的血小板減少，則不用肝素預沖，用含肝素3000U/L的鹽水沖洗體外循環管路來減輕透析膜的血栓形成反應，為防止患者全身肝素化，在透析前再用不含肝素的生理鹽水沖洗管路［2］。但用濃肝素鹽水循環管路透析法比其他方法較為方便，效果好，殘留管膜進入人體的肝素大約含20mg左右，透后也可用等量，即1mg肝素:1mg的魚精蛋白中和。透后監測ACT，根據有無肝素反跳，再酌情補充魚精蛋白量。在體外循環結束后，用魚精蛋白中和肝素時為預防過敏反應，如低血壓、過敏、肺血管收縮［1］，肺動脈壓升高，胸悶、血壓下降。所以要了解過敏史，有過敏者，術前宜服抗組織胺劑和抑制血栓素生成藥，如阿斯匹林等。體外循環結束后用魚精蛋白中和肝素時，強調緩慢給藥（＞5min），同時應及時補充血容量。根據不同類型的反應分別應用氨茶堿、抗組織胺類、激素類、前列腺素藥物等，正壓給氧并使用腎上腺素和異丙腎上腺素。無肝素透析是術前或適應者預防出血的較好方法，如何達到最佳效果，防止循管殘余肝素對患者的最小或無影響以及處理對抗和防止管膜凝血等，還有待于更多病例的進一步研究。我院采用此法已有明顯效果，對腎移植前無肝素透析的患者除充分透析改善氮質血癥外，還應糾正貧血使病人的血色素＞70g/L；控制感染；監測體溫在正常范圍內，指導患者做必要的檢查，組織配型；病人及家屬有一定的思想準備［3］。做好日常護理-調養情態注重精神護理［4］，進行思想開導，鼓勵、樹立信心；掌握病情的控制情況；警惕并發癥；控制血壓在合適的范圍，防感染，做好口腔及皮膚的日常護理，進行具體的休息、飲食指導，樹立健康的治療心態，爭取早日恢復健康。

【參考文獻】

1 陳良萬. 體外循環灌注新技術. 北京:中國醫藥科技出版社， 2001，73，78.

2 梅長林，葉朝陽，趙學智. 實用透析手冊. 北京:人民衛生出版社， 2003，110.

3 于海祥，張建榮.腎病血液透析有問必答. 北京:人民軍醫出版社， 2003，182.

4 郭柳青.腎病、腎衰與痛風. 上海:上海科學普及出版社，1999，186.