【關鍵詞】 主動脈夾層動脈瘤

關鍵詞 :主動脈夾層動脈瘤;圍手術期;護理

主動脈夾層動脈瘤指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，是好發于高血壓、冠心病和馬凡綜合征的疾病。最近文獻報道，急性夾層動脈瘤的發病率每年可高達（10～29）.1000000［1］ 。如動脈瘤體破裂，15min病死率為20%，48h病死率為50%，手術是其惟一有效的治療方法［2］ 。深低溫停循環是近年發展起來的主動脈重建手術的重要輔助手段［2］ 。體外循環血液降溫至15℃～18℃，可預防腦缺氧、有效地保護體內的其他重要臟器。徐州市第一人民醫院胸外科在深低溫停循環合并右鎖骨下動脈持續低流量腦灌注下，行主動脈人造血管置換術治療2例主動脈夾層動脈瘤的患者，取得了良好的臨床效果。現將圍手術期護理總結如下。

1 臨床資料

本組2例患者，均為男性，年齡分別為39歲、54歲，1例有高血壓病史，另1例否認有高血壓病史。均為突發胸部撕裂樣疼痛，胸悶1天，急診入院，行心臟超聲及MRI檢查示主動脈夾層動脈瘤，夾層分離范圍從升主動脈根部到腹主動脈腎動脈水平（Ⅰ型）。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于突然發病，疼痛劇烈，患者表現恐懼、焦慮，加上對環境陌生，更增加了對預后的擔憂。而不良的心理反應又不利于血壓、心率的控制。護理人員應堅持以人為本的原則，針對患者的心理特點，細心觀察、耐心疏導，創造良好的環境，并爭取家屬的支持，消除患者的顧慮，樹立信心，使其積極配合治療。

2.1.2 血壓、心率的觀察與護理 臨床與實驗發現，血壓波動的幅度與主動脈夾層剝離相關，有效地控制血壓、心率，防止血壓波動，鎮痛及適當抑制心肌收縮力是治療的關鍵。采用微量泵控制靜脈輸注硝普鈉或硝酸甘油，根據血壓及時調節血管活性藥物用量，使用β受體阻滯劑控制心率，使收縮壓維持在95～120mmHg（15.96kPa），心率在60～75次.min。

2.1.3 一般護理 環境安靜，使用鎮痛或鎮靜劑，患者絕對臥床休息，除必要的檢查外，禁止搬動。避免增加胸、腹腔壓力的活動，如用力翻身、咳嗽、排便等，保持大便通暢。監測呼吸、血氧飽和度、尿量，持續吸氧4～6L.min，加強生活護理，翻身時動作應輕柔。

2.1.4 術前常規準備 備血、備皮、心理疏導、訓練正確的咳嗽方法，完善實驗室檢查及各項輔助檢查。

2.2 術中配合 安置患者仰臥位，協助麻醉師進行靜脈復合麻醉，術中嚴密觀察各項生理參數，進行患者體溫的監測。及時分析、判斷，及早發現病情動態，隨時配合麻醉醫生妥善處理。麻醉期間保持呼吸道通暢，密切觀察呼吸頻率、深淺、幅度。

2.3 術后護理

2.3.1 血流動力學監測 術后患者被送入ICU持續心電監護，常規監測生命體征、神志、瞳孔、中心靜脈壓、氧飽和度，四肢動脈搏動及活動情況。觀察心率、心律變化，5～10min觀測并記錄1次。因手術在 深低溫條件下進行，術后如有低心排血量綜合征、心肌梗死、心肌缺血等嚴重心律失常發生，可危及生命，故應嚴密觀察心電圖ST段和T波的變化，并保證電除顫儀、緊急開胸手術器械時刻處于完好狀態［2］ 。

2.3.2 呼吸道的護理 術后常規進行呼吸機輔助呼吸，聽診雙肺呼吸音。因心臟手術改變了肺順應性，增加了呼吸道的阻力，用呼吸機控制或輔助呼吸，充分給氧，可以保證最佳通氣和換氣功能。經雙側鼻導管吸氧，氧流量4～6L.min，霧化吸入常規定時吸痰，鼓勵并協助患者翻身、拍背、咳嗽、排痰。患者術后無肺部并發癥的發生。 2.3.3 嚴密監測腎功能、電解質變化 術后48h內嚴密觀察尿量，每小時記錄1次，定時做尿常規和電解質檢測，根據檢測值調整電解質的輸入。適當使用利尿劑，限制液體的攝入，預防腎功能不全。其中1例患者術后第1天肌酐、尿素氮呈進行性升高，考慮與主動脈夾層撕裂、體外循環心臟停搏、術前腎動脈狹窄、腎動脈血供減少有關。經用藥擴張腎血管后腎功能逐漸恢復正常。

2.3.4 引流管的護理 主動脈人造血管移植后出血、滲血可能性大。術后應保持心包、縱隔引流管的通暢，定時擠壓引流管。注意隨時觀察并記錄引流液的量、顏色和性質。如每小時超過200ml或短時期內有大量血性液體引流出，手觸引流管發熱，引流液中有血液或凝血塊，都提示有較大的內出血，應及時通知醫生處理。

2.3.5 術后并發癥防治與護理

2.3.5.1 感染的預防與處理 主動脈人造血管移植術后感染是一種嚴重的并發癥，發生率較高。術后患者應采取保護性隔離措施，護理人員應嚴格執行無菌操作，密切觀察患者體溫的變化，4h測體溫1次。因患者身上引流管道多，應定時傾倒及更換引流管，病情許可時盡早拔除各類引流管，防止侵入性感染。常規使用并適當延長抗生素使用時間，預防感染。

2.3.5.2 下肢動脈栓塞的預防 術后應注意觀察下肢的血運情況，每小時觀察并記錄雙足皮膚溫度及顏色的變化，監測踝肱指數。如發現一側皮溫低于對側，應及時給予溶栓治療，以防止肢體壞死。

3 小結

主動脈夾層動脈瘤破裂患者病情危重，發展變化快，深低溫停循環下行主動脈人造血管置換手術技術特殊，操作復雜，風險極大，通過對本組2例患者的護理，我們認為制定細致周到的護理措施，加強相應的圍手術期護理，是使手術獲得成功的重要保證。

參考文獻 :

［1］ Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathol-ogy of aortic dissection［J］.Chest，2000，117（5）:1271-1278.

［2］ 劉君美，于 美.升主動脈夾層瘤破裂圍手術期的護理［J］.護理研究，2003，17（12）:1438-1439.