【關鍵詞】 慢性阻塞性肺病 自發性氣胸 臨床觀察 護理

自發性氣胸是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的嚴重并發癥之一，由于患者多伴有肺氣腫等肺部基礎疾病，掩蓋了氣胸的癥狀和體征，極易漏診誤診，且發病急，癥狀兇險，若得不到及時的診治和良好的護理，病死率較高[1]。現將35例C0PD并發自發性氣胸患者的臨床經過及護理體會報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料2005年1月至2008年1月蕭山區第二人民醫院收治的COPD并發自發性氣胸患者35例，其中男性29例，女性6例，年齡53～86歲，平均(67.80±8.56)歲，發病前均有明確的COPD病史5～26年。所有患者均經胸部影像學確診，其中32例經床邊胸片發現，有3例經胸部CT檢查確診。發病誘因：近期呼吸道感染、劇烈咳喘19例，較重的體力活動3例，無明顯誘因13例。氣胸發生部位：左側14例、右側19例、雙側2例。

1.2治療方法所有病例均予積極治療，包括：① 保守治療：對于肺壓縮≤20%的閉合性氣胸，臨床癥狀輕微，囑其臥床休息，同時針對原發病輔以抗炎、鎮咳、祛痰等藥物治療，給予小流量持續或間斷吸氧，常用流量為1～3 l/min，有3例患者經此法肺泡復張;② 反復胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術：是治療氣胸的最常用方法，其中5例患者經反復胸腔穿刺抽氣獲得肺復張，先行胸腔穿刺抽氣后改為胸腔閉式引流術者13例，直接行胸腔閉式引流術14例;③ 外科手術治療：2例患者由于上述方法療效不佳，經肺功能評估后行外科手術治療，行肺大泡縫合術，均為單側。此外，有6例經胸腔閉式引流排氣后仍不能良好解決呼吸功能而采用呼吸機通氣治療。

2結果

33例患者肺復張及癥狀緩解出院，2例因基礎疾病嚴重，肺功能嚴重不全，合并嚴重感染，導致呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂及多系統器官功能衰竭而死亡。經手術治療的2例恢復順利，癥狀明顯緩解，隨訪3個月未見手術側氣胸復發。

3護理體會

3.1臨床觀察和護理

3.1.1診斷明確之前的觀察與護理仔細觀察COPD患者的癥狀和體征。由于COPD患者平素就有不同程度的呼吸困難，發生氣胸后常常僅表現為呼吸困難的加重，而且患者年齡較大，長期缺氧，痛覺敏感性下降，若肺受壓面積較小，常缺乏典型氣胸體征，加之COPD患者有肺氣腫體征，發生氣胸后呼吸音減低不顯著，因而易漏診[2]。對于COPD患者有以下情況應考慮本病可能：① COPD患者經治療病情已相對穩定，又突然出現氣急，呼吸困難者;② 有胸痛，紫紺加重甚至出現休克，排除心源性因素者;③ 有氣管移位和局限性呼吸音消失等體征者;④ 查體無氣胸體征但呼吸困難明顯，肺部哮鳴音不對稱或肺部呼吸音減弱不對稱;⑤ 肺部感染或呼吸衰竭經相關治療無效者。應及時通知醫師，同時給予吸氧，開放靜脈通道，并配合醫師做好檢查和穿刺的準備。此外，對于經X線胸片不能確診而臨床又高度懷疑的，應行胸部CT檢查，CT對氣胸的診斷優于X線胸片，尤其是局限性氣胸。

3.1.2胸腔穿刺后的觀察與護理① 觀察患者的胸悶或氣促癥狀有無得到改善，可以根據患者的主訴、非語言暗示、面部表情等判斷;② 及時更換局部創口的敷料，觀察胸部創口有無出血、漏氣;③ 觀察創口局部有無皮下氣腫，觀察患者頭面部、頸部及胸部有無皮膚腫脹，是否有捻發感等。

3.1.3胸腔閉式引流的觀察與護理除觀察上述3點外，還應注意觀察：① 引流管是否通暢，及時發現和處理分泌物堵塞或機械性壓迫;② 引流管置入胸腔內4～6 cm即可，用線與局部皮膚縫合固定，防止移位或脫出;③ 水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60 cm，防止水封瓶內液體回流至胸膜腔;引流管應在水封瓶內水平面下2 cm，如水平面過高則影響胸腔內氣體排出，必要時加用持續低負壓吸引;④ 拔管前應夾管觀測24～48 h，如引流管無氣泡逸出，水柱正常波動且聽診患側呼吸音清，表明患側肺組織復張，經X線或胸部CT檢查確認后，可考慮拔管。

3.2基礎護理

3.2.1體位絕對臥床休息者宜采用半臥位，有利于呼吸、排痰和引流，并適當進行下肢活動，防止關節僵硬、肌肉廢用性萎縮、深靜脈血栓、褥瘡等并發癥。

3.2.2飲食氣胸患者往往大汗淋漓，且張口呼吸使部分水分自呼吸道丟失，同時嚴重呼吸困難的患者對水的需求反應低，使水的攝入減少，因而應鼓勵患者多飲水，攝入量為1 000～1 500 ml/d。同時，鼓勵患者進食高蛋白、多纖維素，低碳水化合物食物，增加纖維膳食的攝入，刺激腸蠕動，保持排便通暢，避免因用力排便使胸腔壓力驟增，引起氣胸的加重或復發;多吃水果，特別是香蕉，可潤腸通便，但血糖偏高者忌食。便秘患者可給予順時針按摩腹部，加強腸蠕動，必要時給予石蠟油灌腸或緩瀉劑。

3.2.3氧療可提高氧分壓和血氧飽和度，改善缺氧狀況。繼發氣胸呼吸困難時，可給予短暫高流量吸氧，緩解期主張低流量(1～3 l/min)、低濃度(24%～32%)持續吸氧，應維持3～4周以上。

3.3對癥處理

3.3.1避免劇烈咳嗽指導患者行腹式呼吸結合縮唇呼氣。患者取半臥位，護士將手置于劍突下方，囑患者用鼻吸氣，吸氣時囑患者腹部隆起，使吸入的氣體達到肺底，并感手被慢推起;呼氣時將嘴唇縮小并向前噘出，護士的手輕輕按壓，助隔肌上移，使氣體呼出。吸呼時間比為1∶2或3，盡量延長呼氣時間，呼吸頻率7～8次/min，每次10～20 min，每天訓練2～3次。目的是增加隔肌的移動度和潮氣量，提高有效肺通氣，改善肺功能，促進肺復張[3]。同時，遵醫囑予以抗生素治療及霧化吸入，控制支氣管炎癥，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物，必要時予止咳劑。

3.3.2疼痛的護理疼痛可影響患者正常呼吸運動，使其潮氣量下降，影響有效通氣，加重肺泡通氣不足。可與患者交談分散注意力，或采用松弛療法，如深呼吸，必要時可采用藥物止痛。

3.4健康指導指導患者適當運動，提高機體免疫力，注意預防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽，堅持進行呼吸訓練，以增強肺部機能。氣胸痊愈后，避免劇烈運動、抬舉重物，避免屏氣，防止復發。

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