【關鍵詞】 胸腰椎骨折伴脊髓損傷

本院2004年1月至2007年6月，采用后路減壓植骨椎弓根釘系統內固定手術，治療32例胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者，取得滿意療效，現將護理要點報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組32例中男25例，女7例；年齡30～64歲，平均39歲。受傷原因：高處墜落23例、交通傷9例；受傷部位：T11 2例、T12 5例、L1 15例、L2 8例、L3 2例。神經損傷分級：根據franket分類［１］：A級 無感覺及運動功能(6例)、B級：感覺功能不完全喪失，無運動功能(3例)、C級：感覺功能不完全喪失，無有用的運動功能(3例)、D級：感覺功能不完全喪失，具有用的運動功能(6例)、E級：正常功能、可能有痙攣狀態(14例)。合并胸腹部閉合損傷7例、多發骨折13例。

1.2 手術方法

全組病例均在全麻下行后路減壓植骨椎弓根釘系統內固定手術。

1.3 結果

術后傷口均Ⅰ級愈合，無并發癥發生。均6～12個月隨訪，結果術前 A級6例恢復至B級3例，恢復至C級1例，無明顯恢復2例，術前B級3例恢復至C級1例，D級2例，術前C級3例恢復至D級2例，E級1例，術前D級6例恢復E級6例。X線檢查患者骨折均愈合，植骨融合良好，內固定無松動及斷裂現象，傷椎高度恢復良好。

2 術前護理

2.1 心理護理

本組患者表現為激動、易怒或沉默寡言、悲觀絕望。護理人員要加強與患者溝通，有針對性的向患者解釋病情、疾病的治療及愈后。術前要向患者講解手術的必要性及手術的優點、麻醉方式及術前、術后的注意事項，介紹成功病例，樹立戰勝疾病的信心。

2.2 重要臟器功能監測

護理人員應詳細了解病史，進行必要的檢查，注意各種檢驗結果，以做到全面了解病情，有的放矢。要密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、腹部癥狀及貧血征象，創傷早期應注意有無顱腦、內臟損傷及休克發生，并詳細記錄，及時發現異常情況立即通知醫生并做出相應處理。遵醫囑做好術前準備。

2.3 體位護理 搬運患者時，應保持脊柱的穩定性，一般采用3人平臺法，將患者平穩的放在病床上。定時協助軸線翻身。

3 術后護理

3.1 病情觀察

術后嚴密監測患者的神志、生命體征及血氧飽和度，注意觀察傷口滲血情況，保持切口引流管通暢，嚴格無菌操作，準確記錄引流液顏色、性質、量，一般術后第１天引流量200～300ml為正常，300～500ml為偏多，＞500ml為多。第2天引流量逐漸減少，術后48h引流液＜50ml，局部無腫脹，可考慮拔管。麻醉消失后，詳細檢查雙下肢血運、感覺、活動情況，認真詢問有無腰痛、雙下肢疼痛、麻木及感覺障礙，注意與術前對比性觀察，對不完全截癱者，囑其主動活動足趾，借以了解有無神經再損傷，若發現肢體癱瘓或感覺障礙加重，應及時報告醫生處理。

3.2 肺部并發癥的預防

患者全麻清醒后鼓勵患者做深呼吸及有效咳嗽、咳痰，定時翻身、拍背，痰液粘稠不易咳出時，霧化吸入2次/d，霧化液為生理鹽水20ml+慶大霉素4萬U。每日進行肺功能鍛煉，深呼吸80～100次/d，分3～4次進行，也可指導患者做吹氣球練習。本組病例無肺部并發癥發生。

3.3 壓瘡的預防

保持床單清潔、平整、干燥，勤擦洗，保持患者皮膚清潔、干燥。術后6h血壓平穩后，進行軸線翻身1次/2h，睡氣墊床，平臥時應在雙足跟墊一小枕，側臥時在兩膝之間墊一小枕。本組病例無壓瘡發生。

3.4 尿路感染的預防及尿失禁的護理

本組病例入院時有24例尿潴留予留置導尿，留置導尿的患者集尿系統要保持密閉，囑多飲水，3000ml/d，尿量增多會起到自然沖洗作用，不做膀胱沖洗。留置導尿期間應將尿管夾閉，定時開放，開放時間應根據液體攝入量而定，一般 1次/2～3h，每次開放尿管時按壓下腹部，使尿液排出。用0.5%碘伏棉球擦洗尿道口2次/d，引流袋一般更換2次/周，若有尿液性狀、顏色改變，須每天更換。指導患者進行膀胱功能訓練：Grade手法［2］雙手拇指置于髂前上棘，其他4指置于恥骨聯合上方下腹部，指尖稍重疊，手指用力壓迫腹部，直到手指到達恥骨后方，再向下壓迫膀胱底部，雙手指盡可能深壓入真骨盆區。Valsalva手法［2］患者可取坐位或臥位，軀干向前曲，屈髖抱膝，由于腹內壓的增加可使骨盆底部及膀胱內壓力增加，有助于排尿。但脊髓損傷早期禁用此法。膀胱功能訓練應在每次排尿及導尿前20min進行，掌握循序漸進的原則。截癱6周后拔除尿管訓練排尿功能，直至反射膀胱的建立。本組病例無泌尿系感染發生。

3.5 便秘的預防及大便失禁的護理

截癱患者常有大便失禁，易引起肛周皮膚糜爛，本組患者予外涂新霉素軟膏保護肛周皮膚，使用后效果較好，可預防皮炎發生。

3.6 康復鍛煉

術后第1天即可指導患者做股四頭肌等長收縮及足趾、踝關節伸屈活動，3～4次/d，5～10min/次。術后第3天，在患者傷口疼痛能耐受的情況下，指導患者做直腿抬高練習， 2～3次/d， 5～10min/次，逐漸增加幅度。術后2周傷口拆線后，指導患者做腰背肌鍛煉，先指導其做5點支撐法鍛煉。術后8～12周［3］骨折基本愈合，在寬腰圍保護下，采取床邊側臥、屈髖屈膝、床邊坐起、站立、、負重及攙扶下邁步行走訓練。對脊髓神經功能障礙合并不同程度肢體癱瘓的患者，要主、被動鍛煉相結合，雙下肢置功能位，雙足用護足架托起，保持踝關節背伸90°，對癱瘓肢體做關節的被動活動和肌肉按摩， 5～10min/次，１次／２h，可預防關節僵硬及肌肉萎縮，防止下肢靜脈血栓形成等，鍛煉應遵循早期、循序漸進及持之以恒的原則。