【關鍵詞】 胸骨 甲狀腺腫切除術 護理

胸骨后甲狀腺腫是指腫大的甲狀腺部分或全部位于胸骨入口水平以下的情況[1]。胸骨后甲狀腺腫較少見，且患者多數為老年人，全身臟器功能減退，對手術的耐受力下降，尤其術中大量出血，輸液補充的能量與機體消耗的能量失調等原因，易引起傷口愈合困難、繼發感染等[2-3]。術后細心觀察、精心護理、早期發現并發癥是手術成功的保證。我院為17例患者經頸部行較大的低領式切口切除甲狀腺腫，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

2005年月1月至2009年8月，共為17例患者經頸部行較大的低領式切口切除甲狀腺腫，男13例，女4例;年齡4l～72歲，平均年齡54歲。其中結節性甲狀腺腫癌14例、甲狀腺腺瘤2例、甲狀腺腺瘤癌變1例。13例行甲狀腺一側腺葉切除術+對側部分切除術，4例行甲狀腺一側腺葉切除術，1例術后13 h出現頸部壓迫感，敷料滲血，及時通知醫生，重返手術室止血，二次術后恢復順利。經治療及護理，17例患者均痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 詳細了解病人病情 協助醫生做好心電圖、胸部X片及檢查氣管位置、血常規、腎功能、肝功能、電解質、出凝血時間、基礎代謝測定，喉鏡檢查聲帶功能，血鈣、磷測定等各項檢查，以便充分了解病人各臟器的功能。

2.1.2 術前準備 做好碘過敏試驗，詳細詢問有無過敏史;做好床上大、小便訓練，以防術后床上排便困難;常規備皮，備皮部位頸部，術前禁食水12 h;晚保證充足睡眠，必要時可應用鎮靜劑。

2.1.3 心理護理 因大部分患者有氣管壓迫癥狀，擔心頸部留有切口瘢痕、影響美容而出現焦慮、恐懼等心理。尤其擔心開胸，比普通甲狀腺患者病情復雜，且多為年老患者，顧慮較多。在與病人交談時，要熱情主動，廣泛與病人交談，讓病人了解有關手術過程、注意事項，向病人提供從手術前的準備、術中的配合及術后康復的信息。如向病人示范特殊體位、床上排便、正確的咳嗽方法。及向病人介紹同樣成功的病例，讓已治愈病人現身說教。鼓勵病人說出自己的心理感受，減輕焦慮、恐懼心理，增強戰勝疾病的信心。使病人消除恐懼心理，樹立信心，以便能夠取得很好的配合。

2.2 術后護理

2.2.1 術后平臥6 h，改為半臥位，此種體位，有利于傷口引流和呼吸，可減少頸部傷口張力，減輕頭頸部傷口充血，減輕疼痛。為病人準備好便器，協助病人床上排便。

2.2.2 傷口出血多發生于術后24～48 h內，是術后最危急并發癥[4]。原因是術中止血不徹底或結扎線脫落，術后咳嗽、嘔吐、過頻活動或說話等是出血誘因。嚴密觀察生命體征，特別是呼吸、敷料滲濕情況、有無皮下淤血、頸部腫脹，嚴重者血腫壓迫氣管引起呼吸困難，煩躁不安，甚至發生窒息。指導病人正確咳嗽。妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色和量。發現異常及時報告醫生。如切口敷料突發有較多鮮血滲出、24 h內引流液>150 mL、頸周腫脹明顯、病人出現呼吸費力并進行性加重、煩躁不安等，說明有活動性出血，應立即通知醫師進行床邊搶救[5]。

2.2.3 首先要預防氣道梗阻及呼吸道感染，特別是伴氣管軟化者，應取半臥位，有利肺部氣體交換及頸部回流。鼓勵患者做深呼吸及咳嗽動作，促進氣道分泌物排出，防止痰液瘀積，痰多不易咳出者應加強霧化吸入，稀釋痰液。應用有效抗生素，預防肺部并發癥。術后常規應用糖皮質激素2 d，以防止喉頭水腫，促進創傷恢復。密切觀察呼吸情況，術后氣管塌陷、切口出血都可出現呼吸困難、喘鳴甚至窒息。若患者出現脈快、煩躁、極度呼吸困難及頸部腫脹時，應解除對頸部的壓迫，及時通知醫生，積極采取措施，必要時再次手術。

2.2.4 手足抽搐的觀察與護理。術中誤切或挫傷甲狀旁腺，以致出現低鈣抽搐，多發生于術后1～3 d。密切觀察病情變化，留意患者主訴，17例中有2例出現口唇麻木、手足抽搐、四肢無力癥狀，立即靜脈緩慢推注10 %葡萄糖酸鈣，以解除痙攣，且急查血鈣、血鉀，結果回報總鈣和鉀均低，積極給予對癥治療后好轉。指導飲食適當控制，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予患者高鈣低磷食物，如綠葉蔬菜、豆制品和海味等，癥狀輕者，口服鈣片和VitD，每周測血鈣或尿鈣1次，隨時調整用藥劑量。以上患者出院前復查血鈣、血鉀均正常。1個月后隨訪再未出現不適。

2.2.5 術后大部分病人可出現發熱、切口疼痛、胃腸道反應等癥狀，可依癥狀采取相應的護理措施。若超過38.5 ℃，可給予物理或藥物降溫;疼痛輕者無需處理，嚴重者可給予鎮痛劑如杜冷丁50 mg肌肉注射。胃腸道反應護理：多數病人可有惡心、嘔吐，要觀察嘔吐物的性狀、顏色，可給予胃復安10 mg肌肉注射或恩丹西酮4 mg靜脈推注，同時做好口腔護理，術后禁食水6 h，6 h后無明顯胃腸道反應及疼痛者可給予半流食，飲食以清淡易消化高營養飲食為宜，以增加營養。

3 體會

胸骨后甲狀腺腫較少見，患者多數為老年人，全身臟器功能減退，對手術的耐受力下降，尤其術中大量出血，輸液補充的能量與機體消耗的能量失調等原因，易引起傷口愈合困難、繼發感染等。術前仔細了解病情，確定是否為胸內甲狀腺，以便做好開胸準備，從縱膈內切除甲狀腺。密切配合手術步驟，做好空氣栓塞、神經損傷等并發癥發生時的應急準備。術后并發癥的預防有賴于護士、醫生和病人及其家屬的密切配合，預防為主、防治結合?；颊呒凹覍倨毡槿狈ο嚓P知識，常存在顧慮，因此護理人員首先做好患者及家屬的心理疏導，讓其解除顧慮積極配合治療。護理人員術后應認真、負責，密切觀察病情變化，包括生命體征、胸部體征以及切口局部情況，特別要注意切口出血、喉返神經損傷以及氣管塌陷的主要并發癥的早期表現。術后細心觀察、精心護理，早期發現并發癥、早期治療是手術成功的關鍵。