【摘要】 目的 探討電視胸腔鏡手術(videoassisted thoraeoseopie surgery，VATS)在胸外科氣胸治療中的應用、護理和并發癥的防治。方法 回顧性分析2007年4月至2008年9月62例在我院行VAST治療的氣胸患者的臨床資料。結果 62例患者均一次性手術治愈，平均術后住院時間7天，無1例死亡，手術效果滿意。主要并發癥為胸腔漏氣、呼吸道感染、肺不張、復張性肺水腫、出血等。結論 VATS 在氣胸的治療中，具有創傷小、恢復快、安全可靠等優點。

【關鍵詞】 胸腔鏡 氣胸 圍術期護理

電視胸腔鏡手術(VATS)是20世紀90年代初興起的一種全新的微創手術治療方式，與傳統開胸手術相比，它具有創傷小、出血少、痛苦輕、恢復快，符合美容要求等特點，正逐步得到臨床的重視和普及［1］。2007年4月至2008年9月我院施行VATS手術治療氣胸62例，效果良好。現將圍術期護理體會報告如下。

1 臨床資料 本組62例患者，男性43例，女性19例；年齡14歲～51歲，體重36kg～71kg；左側31例，占50%，右側25例，占40.3%，雙側6例，占9.7%；首次發病12例，占19.4%，反復發作50例，占80.6%；肺大泡52例，占83.9%，其它氣胸10例，占16.1%；單純氣胸45例，占72.6%，氣胸同時伴血胸17例，占27.4%。

2 結果 本組患者胸腔引流量100～450ml，平均260ml，胸腔閉式引流管留置時間48～384h，除5例術后出現肺膨脹不良、肺部感染外，其余病例均未發生肺部感染及肺不張，平均住院7天。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前肺部感染的控制 給予有效抗生素及霧化吸入，控制支氣管炎癥，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物。術前停止吸煙48h可減低碳氧血紅蛋白含量而改善氧供，術前停吸煙2周以上可改善分泌物的清除能力［2］。因此，醫護人員應勸告和監督患者嚴格禁煙。

3.1.2 術前心理護理 VATS作為一種新技術，容易使患者產生多種疑慮和擔心而造成焦慮緊張，進而引發多種不良反應而影響到手術的配合及治療，增加術后并發癥。有研究表明，76%患者術前有嚴重的心理問題［3］。護理人員應對準備實施胸腔鏡手術的病人進行心理疏導。針對其心理特點，制定相應的護理措施，在建立良好信任的基礎上，給患者真誠的安慰和鼓勵，向患者及家屬講清楚胸腔鏡手術的適應證、優點、基本步驟、術后注意事項及我科近年來開展手術的情況、效果。認真解釋患者提出的問題，同時介紹同類病種患者與其認識，談手術體會，消除顧慮，取得最佳配合。另外，需要說明術中可能并發血、氣胸，可能會改為開胸術，獲得病人及家屬同意方可作術前準備。

3.2 術后護理

3.2.1 密切觀察患者病情變化 術后待麻醉蘇醒后回ICU監護病房，術后24h內給予心電監護，監測生命體征變化，尤其是肺功能差的中老年患者極易出現心律失常。胸腔鏡術中患者連續單側肺通氣，增加肺內右向左分流，容易導致低氧血癥的發生，所以術后應嚴密監測生命體征變化及有無缺氧癥狀，持續監測血氧飽和度，及時準確記錄特護記錄單。每日測體溫4次，腋溫超過38.5℃時，及時行物理降溫，避免高熱引起淺快呼吸，增加機體耗氧量。觀察鼻導管用氧效果，觀察傷口敷料有無滲血、滲液等，保持各引流管通暢。

3.2.2 術后呼吸道的護理 術后給予常規3～6L/min吸氧，保持血氧飽和度在95％以上。VAST術中肺部的牽拉易導致肺復張不良，再加上患者懼怕疼痛而限制了排痰，易導致肺不張和肺部感染。護理人員應鼓勵患者進行深呼吸和有效咳嗽，協助取坐位、扣背，鼓勵患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，同時予以生理鹽水、地塞米松、慶大霉素、α糜蛋白酶等霧化吸入，濕化氣道，促進肺復張，利于排痰。注意呼吸音的聽診，以判斷肺復張及肺部感染的情況，及時予以處理。

3.2.3 胸腔閉式引流管的護理 術后患者清醒后，協助取半臥位，檢查整個引流裝置是否密閉，妥善固定，使水封低于胸腔切口60cm，20～40min擠壓胸腔引流管一次，保持引流通暢，防止堵塞、折疊和扭曲，觀察水封瓶內水柱波動情況，記錄引流液的顏色、性質和數量，并注意患者平靜呼吸及咳嗽時是否有氣體溢出。對于引流量>200ml/h的患者要警惕是否有胸腔內活動性出血；如水封瓶波動不明顯，且患側呼吸音低時要及時與醫師聯系，以便及時處理。如聽診雙肺呼吸音基本對稱，24h引流量小于50ml，咳嗽時水柱無氣體及液體逸出，胸片提示肺膨脹良好，可拔除引流管。

3.2.4 術后疼痛的護理 術后疼痛不同于一般性的生理疼痛，除了外科傷口對神經末梢的機械性損傷引起傷害性感受外，組織損傷的周圍和中樞神經系統敏感性改變也是引起術后疼痛的主要原因。同時，術后疼痛還會引起內臟的反應，這是對生理功能影響最大的一個方面，主要與疼痛導致自主神經活動異常，血中兒茶酚胺升高有關。表現為心動過速、血壓升高、心律失常，甚至心跳驟停，呼吸淺快，還可出現惡心、嘔吐、出汗等。術后疼痛可以使呼吸功能受到限制，表現為吸氣量、肺活量減少，容易發生小氣道關閉。由于呼吸交換量的減少，加之病人怕痛，不敢咳嗽，排痰無力導致肺不張，肺部感染，嚴重者發生肺炎或呼吸道急性梗阻等重大并發癥，由于劇痛也可引發心絞痛，心肌梗死等并發癥，特別是合并心肺等重要臟器功能不佳、病重、體弱、嬰幼兒等手術病人［4］，常常導致術后各種并發癥的發生，嚴重者危及生命。因此，加強術后疼痛的護理，已經成為臨床護理的一項重要工作。我們護理人員可以給予以下幾點：（1）提供良好的溫、濕度等適宜的環境。（2）保持各引流管的通暢，及時換藥并觀察傷口情況。（3）遵醫囑給予止痛或鎮靜藥物，準確給藥。（4）依據生活環境、家庭背景、社會因素影響等不同，可給予個性化護理，如：可通過健康教育、現身說法、聽音樂、緩節律呼吸法、放松療法等減輕患者疼痛。

3.2.5 術后并發癥的觀察 胸腔鏡手術因切口小、視野小，術后容易并發血、氣胸。因此要嚴密觀察是否有并發癥發生。如水封瓶內有氣泡逸出，氣管偏向健側，患側呼吸音消失，血氧飽和度小于90％，經給氧后患者仍紫紺、呼吸困難，則提示氣胸；如水封瓶內負壓水柱波動過大，則提示肺不張；如引流液仍呈鮮紅色，量超過每小時200ml，持續23h，則提示血胸；如切口周圍紅腫，皮下有捻發感則提示有皮下氣腫［5］。并發癥一旦發生應及時通知醫師處理。

3.2.6 術后傷口護理 胸腔鏡手術患者僅在胸壁上切2～3個直徑0.5cm～1.0cm小切口，故術后切口感染、出血等并發癥較少見。但術后仍需要注意切口護理，尤其是炎熱的夏季，患者出汗多，傷口敷料易潮濕或傷口有滲液時，要及時消毒更換敷料，以防止切口感染。

3.2.7 術后肺功能鍛煉 胸腔鏡術中術側肺萎陷，如果術后肺膨脹不好，易導致低氧血癥和肺不張。對此，除術前指導患者進行正確的呼吸訓練外，術后脫離呼吸機，血壓平穩后，應協助病人取半臥位或坐位，扣背、咳嗽、排痰，并給予霧化吸入，每日3～4次。必要時協助醫師行氣管鏡吸痰，確保呼吸道通暢。對因疼痛而拒絕咳嗽者要充分止痛，術后第2天鼓勵患者做深呼吸運動，如吹氣球，吹瓶。對并發肺泡漏氣者需囑患者有痰咯出，不能鼓勵其咳嗽。與此同時，盡早鼓勵患者開始活動，與術后第一天就可以開始活動，先可以在床上進行活動量少的小范圍活動，慢慢增加活動量來進一步促進肺功能的恢復。