【摘要】目的 探討負(fù)壓吸引閉式引流在液氣胸患者中的應(yīng)用及護(hù)理方法。方法 觀察我科18例液氣胸患者，并對(duì)其進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引閉式引流，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理。結(jié)果 17例患者均順利治愈出院，1例未愈自行出院。結(jié)論 對(duì)嚴(yán)重液氣胸患者及時(shí)應(yīng)用負(fù)壓吸引閉式引流，加強(qiáng)護(hù)理措施，能促進(jìn)肺盡早復(fù)張，減輕患者的痛苦。

【關(guān)鍵詞】 負(fù)壓吸引閉式引流 液氣胸 應(yīng)用及護(hù)理

液氣胸是指氣體或者液體進(jìn)入胸膜腔，可為自發(fā)性、外傷性、和人工氣胸。正常胸膜腔只有少量漿液胸膜，腔內(nèi)壓力為-0.79-0.98Kpa[1]。進(jìn)入胸膜腔的氣體或液體改變了胸膜腔的負(fù)壓狀態(tài)，肺組織部分或者完全被壓縮。胸部X線檢查能明確診斷。單側(cè)肺受壓不超過(guò)30%者，多無(wú)明顯癥狀，不需特殊治療，可自行吸收[2]。如肺受壓超過(guò)30%且癥狀明顯者，則需要采取相應(yīng)的治療。我科2010年4月～2011年4月共收治液氣胸患者18例，采用負(fù)壓吸引閉式引流，取得了較好的效果。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男15例，女3例。年齡17-50歲，平均32.5歲。自發(fā)性氣胸8例，創(chuàng)傷性氣胸4例，創(chuàng)傷性血胸 2例，創(chuàng)傷性血?dú)庑?例。18例患者均經(jīng)胸部 x線或 B超明確診斷，肺組織壓縮50％以上。發(fā)病時(shí)間最短6h，最長(zhǎng)30d。臨床表現(xiàn)為肩部放射性痛、胸悶、胸痛、呼吸困難等。

1.2 方法

1.2.1 中心負(fù)壓吸引器一套；一次性單瓶水封式胸腔閉式引流裝置一套。

1.2.2 患者取半臥位，選定穿刺部位，單純氣胸在患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4～5肋間[3]；胸腔積液則通過(guò)B超或x線檢查選擇適當(dāng)部位。選定肋間，消毒胸部皮膚，局部麻醉后，于肋骨上緣平行切開(kāi)皮膚，切口約2～3cm，逐層分離至胸膜腔，插入胸腔引流管；或者插入Y型穿刺針，退出針芯另一側(cè)孔插入硅膠引流管后再退出Y型穿刺針( 此方法多用于單純氣胸)，雙鉗夾住引流管，縫合皮膚， 縫線妥善固定引流管。

1.2.3 打開(kāi)一次性胸腔閉式引流瓶，倒入無(wú)菌生理鹽水至“0”位線，連接好中心負(fù)壓吸引器，調(diào)節(jié)負(fù)壓至-1～-1.5kPa，接水封瓶和負(fù)壓吸引器，檢查各連接口有無(wú)松動(dòng)、負(fù)壓是否在正常調(diào)節(jié)范圍。然后連接胸腔引流管，松開(kāi)血管鉗，可見(jiàn)大量氣泡溢出。如胸腔積液，可見(jiàn)水封瓶有液體流出。患者一側(cè)胸腔內(nèi)同時(shí)合并有較多的氣體和液體，需兩條胸管引流時(shí)，用Y型接頭連接雙管。以上操作均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，防止逆行感染。

2 結(jié)果

本組病例均持續(xù)低負(fù)壓引流24～48h，觀察24h內(nèi)未見(jiàn)有氣體溢出或液體流出<10ml。夾閉胸腔引流管行X線胸片檢查，全組病例肺膨脹良好，報(bào)告肺復(fù)張?jiān)?5％以上。持續(xù)夾閉胸腔引流管觀察24～48h后，復(fù)查胸部x線，17例肺膨脹良好，患者無(wú)呼吸困難，給予拔管。1例因自發(fā)性氣胸病程長(zhǎng)達(dá)1月，夾管后24 h復(fù)查胸部X線，報(bào)告肺再次被壓縮50％，重新持續(xù)低負(fù)壓引流又見(jiàn)大量氣體溢出，治療2d后，患者自行出院。其余患者9d拆線，復(fù)查胸部x線，肺膨脹良好，臨床治愈出院。

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀察病情變化

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察呼吸情況，持續(xù)低流量氧氣吸入。如有呼吸困難加重，血壓下降等情況，應(yīng)立即檢查引流裝置是否引流不暢、引流量是否迅速增加，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.2 胸腔閉式引流管的護(hù)理

3.2.1 保持引流管通暢，避免過(guò)長(zhǎng)、扭曲，置管后定時(shí)擠壓引流管，每30～60min1次，防止纖維血塊阻塞管腔。擠壓護(hù)士站在患者術(shù)側(cè)，一手在引流管距胸壁管口10cm 處持續(xù)并捏壓阻斷胸腔引流管，同時(shí)前面一只手沖擊式地向遠(yuǎn)端用力捏壓引流管，逐段進(jìn)行，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出引流管[4]。擠壓時(shí)兩手要前后相接。

3.2.2 密切觀察胸腔引流液的量、色變化 持續(xù)有效地低負(fù)壓吸引，可以引流出胸膜腔內(nèi)的炎性分泌物和滲血，所以胸腔內(nèi)引流出的量較單純水封瓶閉式引流來(lái)說(shuō)要多，特別是術(shù)后6 h 內(nèi)，很容易因?yàn)樨?fù)壓吸引壓力過(guò)大、引流出液量過(guò)多，而使患者出現(xiàn)頭暈、出冷汗、血壓下降，血紅蛋白快速降低等血容量不足引起的休克現(xiàn)象。

3.2.3 低負(fù)壓吸引要保持連續(xù)性、通暢性、有效性 連接負(fù)壓裝置前先檢查負(fù)壓表壓力是否正確，性能是否正常， 確保無(wú)誤后連接負(fù)壓管。當(dāng)胸管還有氣體溢出或血液流出時(shí)，不要隨意中斷吸引，否則肺又會(huì)壓縮[5]。隨時(shí)觀察水封瓶?jī)?nèi)是否有氣體溢出和液體引出。因連續(xù)低負(fù)壓吸引，看不見(jiàn)水封瓶?jī)?nèi)的水柱波動(dòng)，此時(shí)需要重點(diǎn)觀察各銜接口是否緊密，有無(wú)松脫和漏氣發(fā)生，連續(xù)負(fù)壓吸引引流24—48h水封瓶?jī)?nèi)應(yīng)停止氣泡溢出，否則應(yīng)考慮銜接處漏氣，或肺復(fù)張不全。如發(fā)現(xiàn)水柱波動(dòng)或氣泡溢出突然減少或消失時(shí)，要查找原因，調(diào)整引流管的位置、確定引流管有無(wú)滑脫、阻塞或指導(dǎo)患者變化體位等。原因不明時(shí)及早告知醫(yī)生對(duì)癥處理。本組有1例負(fù)壓引流持續(xù)吸引24 h后仍可見(jiàn)較多氣泡溢出，檢查發(fā)現(xiàn)水封瓶與負(fù)壓吸引器連接口松脫，重新用膠布固定接口后，未見(jiàn)氣體溢出。

3.2.4 我科使用1次性胸腔閉式引流瓶，采取每周更換1次，并不會(huì)增加胸腔內(nèi)感染及水封瓶?jī)?nèi)細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)[6]。本組引流時(shí)間短，未超過(guò)1周，無(wú)需更換，減輕了患者的住院費(fèi)用。

3.2.5 管道固定 術(shù)后先檢查胸管置入體內(nèi)的長(zhǎng)度，并做好標(biāo)記，胸管置管口處用長(zhǎng)膠布做交叉環(huán)形妥善固定后，放置于床旁，胸腔引流裝置低于心臟水平60～100cm處；搬運(yùn)患者或更換引流瓶時(shí)用兩把血管鉗夾閉引流管上端，防止空氣進(jìn)入及胸液返流，造成逆行感染。每4 h 評(píng)估一次胸管留置情況、胸液量、顏色變化、胸管置管周?chē)つw有無(wú)皮下氣腫等現(xiàn)象，記錄在護(hù)理記錄單上。 3.2.6 體位 合適的體位不但利于引流通暢，亦能改善呼吸。麻醉清醒后取半臥位可使膈肌下降，胸腔容量擴(kuò)大，不僅減輕了腹腔內(nèi)臟器對(duì)心臟的壓力，還可增加回心血量和心輸出量，促進(jìn)血液循環(huán)，改善全身組織供血、供氧情況，利于進(jìn)行有效的呼吸，增加術(shù)后引流液順利引流，減少胸腔內(nèi)殘液滯留。

3.2.7 胸腔引流管滑脫或松脫的處理 護(hù)士除了及時(shí)巡視外，應(yīng)對(duì)患者及家屬給予相關(guān)知識(shí)宣教，告知如胸腔引流管松脫，立即用手捏緊松脫處上方的膠管；如胸腔引流管從胸部切口處滑脫，則立即用手捏住胸壁切口處皮膚。并呼叫值班醫(yī)護(hù)人員緊急處理。

3.2.8 拔管的護(hù)理 水封瓶中24 h無(wú)氣泡溢出或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時(shí)引流液<50ml，膿液<10ml，胸部x線顯示肺膨脹良好無(wú)漏氣，患者無(wú)呼吸困難，即可拔除引流管[7]。在拔管時(shí)先囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗條和厚敷料封閉胸壁傷口，加壓包扎固定。拔管后注意觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組拔除后均未出現(xiàn)異常 。

3.3 呼吸道護(hù)理

患者取半坐臥位，鼓勵(lì)患者做咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位或吹氣球，以利于胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。注意避免用力過(guò)猛，必要時(shí)超聲霧化吸人，促進(jìn)排痰。

3.4 疼痛護(hù)理

由于胸部解剖特點(diǎn)，導(dǎo)致胸部置管患者比其他部位置管患者疼痛更明顯。因其手術(shù)切口為胸壁斜側(cè)切口，胸壁神經(jīng)受損，故患者的疼痛程度較其他手術(shù)明顯，患者常訴引流管處切口疼痛，術(shù)后72h內(nèi)患者的疼痛和疲倦較劇[8]。尤其是翻身活動(dòng)、胸管擠壓、咳嗽咳痰后為甚，因此護(hù)士應(yīng)多與患者溝通，盡可能滿足其需要，以提高患者舒適。包括對(duì)疼痛、止痛藥認(rèn)識(shí)的教育，告知患者術(shù)后正確咳嗽、咳痰的方法以及早日活動(dòng)對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的重要意義，使其在思想上有一個(gè)初步認(rèn)識(shí)，利于在術(shù)后能積極配合，減少對(duì)疼痛的恐懼感，促進(jìn)早日康復(fù)；咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)患者用手按壓住傷口，減少因腹壓過(guò)高引起的疼痛；當(dāng)患者坐起或翻身時(shí)，注意保持管道與身體同步，防止管道牽拉、扭曲，刺激傷口，加重疼痛[9]。低負(fù)壓吸引時(shí)，先按照負(fù)壓規(guī)定范圍控制好壓力值，最大壓力值不要超出吸引值，以免加重對(duì)胸膜刺激。然后根據(jù)患者自身對(duì)疼痛的表現(xiàn)程度、引流液量的多少，微調(diào)引流瓶上的壓力調(diào)節(jié)閥，達(dá)到最好的效果為止。本組出現(xiàn)1例患者肩背部劇痛，當(dāng)拔出胸管1cm 后，疼痛緩解。

4 討論

4.1 負(fù)壓吸引閉式引流的優(yōu)點(diǎn)

4.1.1 持續(xù)低負(fù)壓吸引胸腔閉式引流可持續(xù)引流胸腔內(nèi)的積氣、積液，促使肺早日復(fù)張，破口提前愈合，迅速消滅死腔，減少感染[10]。

4.1.2 液氣胸患者肺壓縮30％以上者，使用一次性閉式引流瓶，可明顯縮短胸腔閉式引流的時(shí)間，盡快使肺組織膨脹，減輕患者的疼痛和不適。

4.1.3 操作過(guò)程簡(jiǎn)單，效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

4.2 使用負(fù)壓吸引閉式引流注意的問(wèn)題

4.2.1 因整個(gè)系統(tǒng)是個(gè)密閉裝置， 因此應(yīng)經(jīng)常檢查各連接管接口是否松脫。

4.2.2 吸引負(fù)壓不宜過(guò)大，一般不超過(guò)-1.5kPa，以免損傷肺組織和引起患者胸痛。

4.2.3 嚴(yán)密觀察氣體及液體引流量， 保持引流管通暢。

4.2.4 告知患者及家屬，不能隨意調(diào)節(jié)或關(guān)閉吸引器，以免影響引流效果。

4.2.5 患者因?yàn)樨?fù)壓吸引器連接不宜離床活動(dòng)。

參 考 文 獻(xiàn)

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