作者：馬純雪，劉納新，李疆，徐曉瓊

【關鍵詞】 視覺模擬評分 腸內營養 護理

胃腸疾病術后早期實施腸內營養已經逐步為臨床醫師所接受，但是早期腸內營養經常由于患者自述不能耐受而最后放棄導致術后不能充分實施。為了幫助患者順利開展腸內營養，我們引入視覺模擬評估系統量化患者腸內營養時的不適程度，依照視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）調整腸內營養方案，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2008年3月至2008年10月溫州醫學院附屬第一醫院胃腸外科收治的40例胃癌患者，男28，女12例，年齡48～79歲，平均65歲。胃竇胃癌29例，胃體癌及賁門癌11例。

1.2 研究方法

1.2.1 VAS方法及其約定。VAS方法：在一條15 cm刻度尺的0 cm、5 cm、10 cm和15 cm處分別標上“極餓”、“不餓”、“飽脹”和“極飽”，使用時將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標出能代表自己饑餓程度的相應位置，為避免任何暗示，在整個研究過程中患者不知道標出位置與刻度之間關系。VAS約定：①“極飽”規定為以往影響下餐進食最嚴重的飲食量（該經歷甚至需藥物或醫療措施干預）；“飽脹”規定為患者即將由舒適轉變為飽脹不適的飲食量；“不餓”規定為患者即將由舒適轉變為饑餓不適的飲食量；“極餓”規定為以往經歷最嚴重的饑餓狀況。②“最大耐受VAS值”規定為在不影響下一餐飲食前提下能夠耐受的過飽狀態時的VAS值（無藥物或醫療措施干預）；“最佳進食VAS” 規定為患者發病前按照平時飲食習慣進食時的VAS值；“病后進食VAS” 規定為患者發病后的日常飲食VAS。

1.2.2 研究項目：入院后充分讓入組患者了解VAS評分的各項約定；術前分別測定所有入組患者的“最大耐受VAS”、“最佳進食VAS”和“病后進食VAS”。入選患者均術前經鼻插入“液囊空腸導管”（浙江迅康醫療器械有限公司生產，專利號：zl032294352），該導管包括胃腸減壓管及帶有氣囊的空腸導管(氣囊的作用是幫助術中順利將空腸營養導管插入空腸)；術者捏住導管前端的液囊推向空腸，空腸導管通常置入空腸內吻合口下20～30 cm，管身刻度顯示為85～95 cm，而胃腸減壓管則放在殘胃或吻合口以上的空腸內，管身刻度為45 cm）。

術后40～48 h（術后第2天）開始從空腸營養管內滴注百普力液，每天500 mL，連續實施4 d。所有患者滴注營養液時均以16滴/min作為起始速度（16滴/min為預試驗結果，我們發現如果初始速度超過16滴/min，患者出現腹脹及腹瀉幾率增加），然后根據術前測得的“最大耐受VAS”調整腸內營養滴速，記錄每日腸內營養500 mL總耗時。

1.3 結果 各組在進行腸內營養時，最初2 d不能耐受16滴/min的速度滴注營養液（VAS超過患者“最高耐受VAS”），當減慢滴速至患者“術前最高耐受VAS”后，均順利完成百普力液的滴注；術后第３天，部分患者能夠耐受16滴/min的速度滴注百普力液，不能耐受同法調整營養液的滴注速度。入組患者均順利完成本次腸內營養預定計劃，在觀察期間均未出現腹瀉現象。 各組滴注500 mL腸內營養液的時間總耗時逐日減少。

2 護理

2.1 心理護理 ①術前插管時護理人員應首先對患者進行心理評估， 并與患者建立良好的護患關系。②向患者介紹放置液囊空腸營養管的目的和腸內營養的作用。③術前充分解說VAS各項約定，為術后順利開展腸內營養打好基礎。④術前充分說明腸內營養時可能出現的不適反應以及解決方法，消除其疑慮和恐懼心理。

2.2 導管護理 ①術前術后需妥善固定導管，防止脫出，每班記錄外露導管的刻度，以便及早發現導管有無移位。②保持導管通暢，防止堵塞。由于本組病例空腸營養管以及胃腸解壓管均在術中重新放置，較少出現導管受壓、扭曲。最常見堵塞原因為營養液形成栓子堵塞營養管以及營養管腔內自身黏連，故每次輸注營養液前后需用10～20 mL溫開水沖洗導管。③注意觀察胃管抽吸出胃液的色、質、量，以判斷有無液體反流。

2.3 滴注過程中的護理

2.3.1 滴注前患者的準備： 滴注前應為患者做好解釋，說明營養的目的及滴注中的注意事項，囑患者取半臥位。

2.3.2 術后VAS及營養液滴速和溫度的控制：①本組患者根據術前測得的“最大耐受VAS”調整腸內營養滴速，根據腹脹情況及耐受程度逐漸調整速度。②由于百普力濃度高，滲透壓高，易造成腹瀉，所以濃度和滴速應從低濃度、低速度開始逐漸增加。本組40例中，患者術后第2天即開始腸內營養，在進行腸內營養時，最初2 d不能耐受16滴/min的速度滴注營養液（VAS超過患者“最高耐受VAS”），當減慢滴速至患者“術前最高耐受VAS”后，均順利完成百普力液的滴注；術后第3天，部分患者能夠耐受16滴/min的速度滴注百普力液，不能耐受同法調整營養液的滴注速度。③用專用的輸液加溫器進行加溫，溫度保持在37 ℃為宜。

2.3.3 ①并發癥的觀察：腸內營養最常見的并發癥是惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹。在滴注過程中，營養液的量、濃度、速度均應及時調節，并經常詢問患者的反應，觀察大便的性質。本組除2例第1天發生輕微腹瀉外，其他無消化道并發癥發生。②每天滴注前檢查胃潴留情況。③每日監測電解質及血糖，異常時應及時調整營養液的濃度和量。