【摘要】 目的 探討嚴(yán)重脾破裂出血并發(fā)休克的急救護(hù)理，以提高臨床治愈率，降低傷殘率。方法 對(duì)110例嚴(yán)重脾破裂并失血性休克的患者進(jìn)行急救護(hù)理，做到“二早”，即早確診、早手術(shù)，并及時(shí)抗休克、擴(kuò)容、糾正酸中毒。 結(jié)果 110例患者均康復(fù)出院，臨床治愈率100%，無死亡病例。結(jié)論 做好院前急救，配合全面、及時(shí)、有效的救治，使之規(guī)范化、程序化，保證了急救護(hù)理工作快速、有效地運(yùn)行，對(duì)降低傷殘率及并發(fā)癥有著重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 脾破裂 休克 急救 護(hù)理

脾臟是腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性器官，血運(yùn)豐富，質(zhì)地脆弱，遭受外力作用時(shí)易破裂，引起大出血而致失血性休克。在閉合性腹外傷中脾破裂占20%～40%[1]。創(chuàng)傷后大出血導(dǎo)致死亡的最大危險(xiǎn)在傷后24小時(shí)，原因是低血容量、低體溫、酸中毒和凝血障礙引起的惡性循環(huán)，使機(jī)體有效循環(huán)血量急劇減少，從而引起全身組織器官血液灌注不足，功能受損，患者來診時(shí)病情危重，發(fā)展快。入院后如能迅速及時(shí)地?fù)尵扰c護(hù)理，不但能減少病死率，而且為手術(shù)贏得時(shí)間。早確診、早手術(shù)，并及時(shí)抗休克、擴(kuò)容、糾正酸中毒、積極抗感染，配合周密的護(hù)理及細(xì)心的觀察是搶救成功的關(guān)鍵。我科2008年5月～2010年12月共成功搶救110例嚴(yán)重脾破裂并失血性休克患者。現(xiàn)將有關(guān)急救及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2008年5月～2010年12月共搶救110例嚴(yán)重脾破裂并失血性休克患者，其中男性78例，女性32例；年齡13～56歲，平均年齡31歲，以青壯年居多。其他受傷部位涉及腦、胸、腹和四肢骨折等。入院時(shí)患者均有急性微循環(huán)灌注不足、組織器官缺血、缺氧而出現(xiàn)面色蒼白、出汗、躁動(dòng)不安、表情淡漠等臨床表現(xiàn)，同時(shí)血壓及體溫均有不同程度的下降。

1.2 致傷原因及部位 本組病例致傷原因：車禍傷54例，拳擊傷、撞石傷共36例，踢傷20例。其損傷部位是：脾切跡處48例，脾門處29例，脾帶處18例，脾實(shí)質(zhì)15例。并發(fā)傷有：肝挫傷13例，肋骨骨折10例，腎挫傷6例，創(chuàng)傷性出血性休克63例。傷后就診時(shí)間平均為2～4小時(shí)。110例患者均搶救成功。

1.3 方法

1.3.1 急救措施

1.3.1.1 第一階段是搶救失血性休克 接診后立即通知醫(yī)生，組織搶救，接診護(hù)士通過觀察病人的神志、皮膚、肢體溫度、脈率、心音、血壓、末稍循環(huán)、尿量來判斷休克的程度。嚴(yán)重創(chuàng)傷性失血性休克患者在控制出血的同時(shí)應(yīng)盡快建立兩路有效的靜脈通道，應(yīng)選擇遠(yuǎn)離受傷部位近心端的靜脈進(jìn)行穿刺，對(duì)穿刺有困難者應(yīng)選擇頸靜脈進(jìn)行套管針穿刺，對(duì)嚴(yán)重休克、血管萎縮、穿刺困難者應(yīng)及早進(jìn)行靜脈切開，建立有效靜脈通道，以維持有效循環(huán)血量［2］。靜脈切開常首選肘正中靜脈、大隱靜脈等淺表而粗大、充盈較好易于穿刺的血管。本組有6例做大隱靜脈切開迅速補(bǔ)充血容量，保證在黃金時(shí)機(jī)挽回患者的生命。在搶救中，我們一般一路靜脈作為擴(kuò)容，按醫(yī)囑給予晶體與膠體液交替使用，如平衡鹽溶液、代血漿等，以改善微循環(huán)，糾正酸中毒。同時(shí)盡快配血、輸血，補(bǔ)充喪失的血液成份。近來主張用高滲鹽水治療失血性休克可迅速產(chǎn)生有益的血管效應(yīng)。另一路靜脈則用于輸入各種搶救藥品，但要注意在應(yīng)用心血管活性藥物應(yīng)從低濃度慢速度開始，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓，并按藥物濃度嚴(yán)格掌握輸液滴數(shù)，使血壓維持在穩(wěn)定狀態(tài)，另外要嚴(yán)防液體外溢，以免造成局部組織壞死。在快速補(bǔ)液過程中要注意預(yù)防出現(xiàn)肺水腫，遵循先“晶體”后“膠體”的原則，按“加”、“減”、“乘（成）”、“除”四字方針進(jìn)行抗休克治療被認(rèn)為是有效的措施，即加大晶體液用量，減少膠體用量，成倍地補(bǔ)給丟失量，除去過分地依賴升壓藥，輸入液體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心肺體征，避免急性肺水腫及左心衰竭發(fā)生，另外注意防止患者躁動(dòng)或加壓輸液時(shí)連接處脫落或血管穿破，保證輸液順利。

1.3.1.2 第二階段進(jìn)行評(píng)估 包括詳細(xì)了解病史、致傷的原因、部位、時(shí)間，配合醫(yī)生做好全面的體查及腹腔診斷性穿刺，穿刺時(shí)要注意采取邊推邊進(jìn)的方法，避免針頭誤入腸腔! 在本組進(jìn)行診斷性穿刺中均抽出5～20ml不凝血，另外根據(jù)病情需要可進(jìn)行CT及X線檢查，以進(jìn)一步確診。

1.3.1.3 第三階段是爭(zhēng)取時(shí)間 做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3.2 及時(shí)監(jiān)測(cè)

在搶救過程中，我們采用多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，另外監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓來掌握輸液量及滴數(shù)，根據(jù)血氧飽和度了解患者缺氧情況，隨時(shí)調(diào)整吸氧濃度，同時(shí)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量。

1.3.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.3.1規(guī)范搶救程序 對(duì)腹部外傷的搶救處理可歸納總結(jié)為VIPCO搶救程序：V（ventilation換氣），保持呼吸道通暢，充分給氧。I（infnsion輸液，迅速建立靜脈通路，補(bǔ)液、輸血、擴(kuò)容和補(bǔ)充細(xì)胞外液。P（pulsation搏動(dòng)），監(jiān)測(cè)Bp、P，計(jì)算休克指數(shù)估計(jì)休克的失血量。

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C（control bleeding控制出血），對(duì)內(nèi)出血應(yīng)行快速有效的檢查如腹穿、B超、CT等。O（operation手術(shù)），及時(shí)行剖腹探查術(shù)。VIPCO搶救程序，雖然各項(xiàng)為單一的內(nèi)容，但可根據(jù)傷情靈活應(yīng)用，穿插進(jìn)行。 1.3.3.2術(shù)前干預(yù) 1）嚴(yán)密觀察病情變化：休克早期，患者神志一般清楚，可伴有精神緊張或煩躁、焦慮等，隨著休克加重，進(jìn)入失代償期，患者腦組織供血減少，缺氧加重，出現(xiàn)表情淡漠，意識(shí)模糊，感覺遲鈍，甚至昏迷，提示病情惡化，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理。2）脈搏、血壓的觀察：休克早期脈搏加快，隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)、心律失常等，休克晚期脈搏微細(xì)緩慢，甚至摸不到；在休克早期由于代償性血管收縮，血壓可保持或接近正常，晚期血壓下降，甚至測(cè)不到。因此，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏與血壓的變化是休克搶救成功與否的關(guān)鍵之一。通過對(duì)脈搏與血壓的監(jiān)測(cè)可以評(píng)估休克的程度。用脈搏（P）除以收縮壓（SBp）得出休克指數(shù)S。據(jù)統(tǒng)計(jì)S等于0.5時(shí)血容量正常或接近正常，S等于1時(shí)丟失液量約占總血容量的20%～30%（約1000～1500ml），S大于1～2時(shí)丟失量約占總?cè)萘康?0%～50%（約1500～2500ml）［2］，因此對(duì)于脈搏血壓觀察可以監(jiān)測(cè)血容量的丟失程度，對(duì)控制補(bǔ)液速度和液量起著非常重要的作用。3）呼吸的觀察：大部分休克患者均伴有不同程度的呼吸頻率及幅度代償增加，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加深加快或不規(guī)則，提示病情惡化，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理。創(chuàng)傷及失血性休克患者，入院后我們均給予多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度、持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。4）尿量監(jiān)測(cè)：尿量的監(jiān)測(cè)是護(hù)理工作中觀察、判斷腎臟毛細(xì)血管灌流量的重要指標(biāo)之一。本組患者均留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)測(cè)尿量1次，如每小時(shí)尿量小于20ml，說明腎臟血液灌流量不足，提示休克。如經(jīng)搶救治療后每小時(shí)尿量恢復(fù)至30ml以上，為休克緩解的一個(gè)重要指標(biāo)，因此，在搶救休克患者的過程中，嚴(yán)格認(rèn)真監(jiān)測(cè)尿量極為重要。5）體溫的觀察：休克患者一般體溫偏低，如體溫突然升高提示并發(fā)其他感染，要及時(shí)報(bào)告處理。⑶保持呼吸道通暢 嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者呼吸道往往缺乏自凈能力而造成呼吸道阻塞，妨礙肺的正常氧合。因此保持呼吸道通暢是保證患者全身正常氧代謝的前提及時(shí)給予氧氣吸入，及時(shí)改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。

1.3.3.3術(shù)后干預(yù) 嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量及腹部傷口滲血、滲液情況。脾切除術(shù)后多有“脾熱”，體溫37.7～38℃，持續(xù)3～6天，為外科吸收熱，一般不需要特殊治療。護(hù)理上可采取相應(yīng)物理降溫措施，注意觀察體溫的高低、熱型、持續(xù)時(shí)間和有無畏寒、寒戰(zhàn)以及其他臨床表現(xiàn)。本組患者術(shù)后有20例出現(xiàn)“脾熱”，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.3.4各種護(hù)理管理 脾切除后患者一般留置引流管以引流腹腔殘液，防止腸粘連發(fā)生。護(hù)理上要保持引流管通暢，妥善固定，防止脫落，每日2～3次順向擠壓引流管，防止引流管堵塞。觀察及記錄引流液的顏色、性狀、量。若引出鮮紅色液體，則提示有內(nèi)出血現(xiàn)象，可能脾動(dòng)脈結(jié)扎不牢，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，觀察手術(shù)切口滲血、滲液情況，給予患者舒適的體位，一般術(shù)后3小時(shí)血壓平穩(wěn)后可給予半臥位，有利于腹腔引流，減輕腹部肌張力，減輕傷口疼痛，促進(jìn)傷口愈合。幫助患者適當(dāng)早期活動(dòng)，有利于胃腸道功能恢復(fù)，防止腸粘連。另外，鼓勵(lì)患者深呼吸，咳嗽、咳痰，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.3.5心理護(hù)理 外傷病人常為受暴力、車禍等突然襲擊，在短時(shí)間內(nèi)喪失心理應(yīng)激，極度恐懼、慌亂等心理[3]。這就需要護(hù)士有仔細(xì)敏銳的觀察力、良好沉著的心理素質(zhì)、敏捷有序的動(dòng)作、精湛嫻熟的技術(shù)，還必須具有同情心、責(zé)任心，取得病人的信任，樹立其自信心，積極配合治療及護(hù)理。

2 結(jié)果

本組110例患者均康復(fù)出院，臨床治愈率100%，死亡0例，無因護(hù)理不當(dāng)而引起的并發(fā)癥。

3 討論

3.1 做好院前急救 為減少嚴(yán)重外傷性脾破裂出血并發(fā)休克的死亡及傷殘率，必須高度重視院前急救，加強(qiáng)急診科醫(yī)護(hù)人員急救技能，并保證搶救器材和藥品的完整，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。病人入院后應(yīng)第一時(shí)間選擇大血管用靜脈留置針建立兩條以上的靜脈通路，爭(zhēng)取搶救時(shí)間和機(jī)會(huì)，降低失血性休克的比例和程度，從而提高治愈率，減少致殘率或死亡率。

3.2 糾正休克、酸中毒 迅速建立兩路以上的有效靜脈通道，確保液體及搶救治療藥物的及時(shí)使用，同時(shí)清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢，及時(shí)給氧，改善器官缺氧狀態(tài)，對(duì)糾正休克極其重要。

3.3 全面有效救治 搶救嚴(yán)重外傷性脾破裂并失血性休克的患者，特別是合并多發(fā)傷、復(fù)合傷時(shí)，必須本著快速救治原則，及時(shí)通知專科醫(yī)生，迅速啟動(dòng)規(guī)范的急救程序，緊急處理休克狀態(tài)，對(duì)有手術(shù)指征者在抗休克的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)手術(shù)治療，并加強(qiáng)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)、觀察和護(hù)理。并進(jìn)行積極有效的健康宣教，正確指導(dǎo)功能鍛煉，提高治愈率，減少致殘率或死亡率。

3.4 熟練的業(yè)務(wù)技能是搶救成功的關(guān)鍵 護(hù)士快速、敏捷的應(yīng)變能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎(chǔ)。在搶救過程中，護(hù)士方興未艾對(duì)病情做到嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理和問題。這對(duì)提高醫(yī)療工作質(zhì)量起重要作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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