【關(guān)鍵詞】 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 術(shù)后患者 護(hù)理措施 外科手術(shù)早期，機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，尤其是腹部大手術(shù)后患者的胃腸道功能尚未恢復(fù)，老年患者由于各器官功能的減退，更易引起胃腸道功能紊亂，造成營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致術(shù)后感染、傷口愈合延遲、吻合口瘺等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及各種機(jī)能的恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持是提高腹部手術(shù)綜合療效、降低手術(shù)后并發(fā)癥及病死率、縮短住院時(shí)間、改善患者生活質(zhì)量、提高醫(yī)療質(zhì)量都有著重要作用［1］。我院普外科病房自2004年9月至2006年5月，分別給38例術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的老年腹部大手術(shù)患者，術(shù)后根據(jù)腸道功能的恢復(fù)情況予腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料 本組38例，男23例，女15例，年齡62歲～83歲。其中胃癌12例，胃潰瘍8例，直腸癌9例，賁門癌5例，胰頭癌4例。病程14 d～25 d，除1例胃癌手術(shù)20 d后放棄治療，其余患者均切口愈合良好，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥發(fā)生。 2 術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng) 2.1 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)缺乏的相關(guān)因素 2.1.1 術(shù)后患者常需禁飲食3 d～5 d。 2.1.2 胃腸減壓的應(yīng)用 持續(xù)的胃腸減壓，導(dǎo)致大量的消化液的流失。

2.1.3 術(shù)后創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體代謝的影響 手術(shù)是治療腹部癌癥的主要形式，也是一種創(chuàng)傷，特別是對(duì)胃癌等根治術(shù)，因創(chuàng)傷大，失血多。術(shù)后機(jī)體多處于嚴(yán)重的應(yīng)急狀態(tài)，致使能量代謝增高；體內(nèi)促分解代謝素分泌增多，同時(shí)體內(nèi)出現(xiàn)胰島素阻抗現(xiàn)象，對(duì)葡萄糖的利用障礙；機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的分解代謝加劇，骨骼肌等組織的蛋白質(zhì)釋放出氨基酸，血中支鏈氨基酸減少，尿中尿素氮的排出量明顯增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡現(xiàn)象。 2.1.4 術(shù)后化療 對(duì)于腹部早期癌癥的治療方案中，大多以手術(shù)為主，輔以術(shù)后化療的綜合治療方法。患者在術(shù)后2周左右，一般情況好，傷口愈合，各種實(shí)驗(yàn)室檢查正常，即可對(duì)患者實(shí)施治療。

化療在很大程度上能改變機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，這種影響主要由以下三方面引起的：直接干擾機(jī)體細(xì)胞代謝或DNA合成和細(xì)胞的復(fù)制；抗腫瘤藥物刺激機(jī)體化學(xué)感受器的觸發(fā)區(qū)，導(dǎo)致患者惡心、嘔吐；消化道黏膜對(duì)化療極為敏感，在治療中很容易發(fā)生炎癥、潰瘍及吸收能力下降，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收及攝取減少。 2.1.5 老年患者 由于患者本身生理及代謝改變，引起的細(xì)胞功能下降，消化系統(tǒng)功能也下降，表現(xiàn)為消化液分泌減少，使機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)成分的消化、吸收能力下降；胃腸蠕動(dòng)減慢，食物在胃腸道滯留時(shí)間延長(zhǎng)，易造成胃腸脹氣，影響老年患者食欲，從而使老年患者對(duì)膳食攝入量減少。 2.2 各種營(yíng)養(yǎng)素對(duì)傷口愈合的影響 2.2.1 蛋白質(zhì) 創(chuàng)傷后蛋白質(zhì)的缺失和攝入的不足，導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)缺乏。蛋白質(zhì)缺乏可減慢新微血管形成、成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成，傷口不易愈合。蛋白質(zhì)缺乏也可影響吞噬細(xì)胞的吞噬作用，導(dǎo)致感染的高危狀態(tài)。 2.2.2 脂肪 脂肪是構(gòu)成細(xì)胞膜的基本成分，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，大量能量的需要，使得必須利用儲(chǔ)存的脂肪供應(yīng)能量，經(jīng)一定時(shí)間，當(dāng)喪失量減少和患者開(kāi)始進(jìn)食后，體內(nèi)脂肪消耗的也明顯減少。脂肪恢復(fù)較蛋白質(zhì)晚，當(dāng)正氨平衡出現(xiàn)一定時(shí)間后，體內(nèi)脂肪才開(kāi)始增加，而且速度較慢，待脂肪量增加至病前體重時(shí)，即表示患者已完全或接近完全恢復(fù)。 2.2.3 碳水化合物 碳水化合物是白細(xì)胞的能量來(lái)源，在傷口愈合遲滯期，白細(xì)胞足夠強(qiáng)的抗炎和吞噬活性是傷口纖維組織形成的前提條件。 2.2.4 維生素 影響創(chuàng)傷恢復(fù)的維生素主要是B族維生素和維生素C。維生素B1是糖代謝過(guò)程中丙酮酸氰化酶的組成部分；維生素B2具有促新陳代謝的作用。由于手術(shù)后代謝增加，B族維生素消耗增多，特別是禁食患者，容易發(fā)生缺乏而影響創(chuàng)傷修復(fù)；人體內(nèi)維生素C儲(chǔ)藏量減少，創(chuàng)傷后維生素的消耗明顯增多，即使能正常進(jìn)食的患者也容易發(fā)生維生素C缺乏。維生素C的缺乏可令影響細(xì)胞間質(zhì)以及膠原纖維和粘多糖的合成，影響腎上腺皮質(zhì)功能，降低人體抗感染、抗休克及解毒能力，影響糖及蛋白質(zhì)的代謝作用，還可造成毛細(xì)血管脆性增加，發(fā)生出血傾向。維生素C缺乏時(shí)，傷口愈合、張力及局部抗菌防御能力均顯著下降；維生素A在傷口愈合的炎癥期有積極的作用，促進(jìn)或有助于膠原的形成、血管再生和上皮的形成，增強(qiáng)傷口和吻合愈合的張力。但是，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意過(guò)量的維生素A可使溶酶體膜不穩(wěn)定，增加炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重性。

2.2.5 微量元素 與創(chuàng)傷愈合有關(guān)的微量元素主要有鋅、銅、鐵等。其中鋅所具有的生理功能最多。鋅極易與血漿中的一些低分子量化合物結(jié)合，由腎過(guò)濾而排出。當(dāng)?shù)鞍讖哪蛑衼G失時(shí)，鋅也可隨之丟失。因此，在手術(shù)后，或多或少有一段時(shí)間處于低鋅狀態(tài)。補(bǔ)鋅是十分必要的；鐵和抗壞血酸在一起，對(duì)傷口愈合也是必要的。鐵的缺失主要原因是手術(shù)失血，血紅蛋白分解及組織溶解滲出；銅以金屬酶的形式存在于體內(nèi)，位于酶的活性部位。銅在膠原和彈性蛋白的交聯(lián)中的重要作用已經(jīng)明確，其變化趨勢(shì)和鋅鐵的變化基本一致。 3 護(hù)理措施 3.1 外科患者術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)。 3.2 心理護(hù)理 將患者安置在舒適、安靜、整潔的環(huán)境中。保持個(gè)人整潔及臥位舒適。向患者及家屬說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)機(jī)體恢復(fù)的重要性，告知患者配合要點(diǎn)，取得信任和合作。經(jīng)常與患者溝通，聽(tīng)取其對(duì)治療的生理、心理反應(yīng)，給予心理支持，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 3.3 腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 在營(yíng)養(yǎng)室內(nèi)將5%葡萄糖鹽水、50%葡萄糖、復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳劑混勻加入3 L袋內(nèi)，并根據(jù)病情及血生化酌情添加各種電解質(zhì)。選擇合適的外周或中心靜脈穿刺，防止并發(fā)癥如氣胸、空氣栓塞、臂叢神經(jīng)損傷等的發(fā)生。妥善固定，防止扭曲、滑脫。保持穿刺孔的清潔，每日更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，觀察體溫變化，如有原因不明的發(fā)熱，導(dǎo)管處可做細(xì)菌培養(yǎng)，或拔除導(dǎo)管。觀察有無(wú)靜脈血栓形成，必要時(shí)行溶栓治療。監(jiān)測(cè)全身情況，長(zhǎng)期輸液者可出現(xiàn)代謝紊亂，故應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖、肝功能等。開(kāi)始每天測(cè)1次，3天后情況穩(wěn)定者每周測(cè)1次。出現(xiàn)代謝并發(fā)癥時(shí)及時(shí)糾正。 3.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 正確留置胃管或胃造瘺管，空腸造瘺管，妥善固定，防扭曲、滑脫。每日輸注前后均以溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留而阻塞。保證營(yíng)養(yǎng)液合適溫度，一般調(diào)至38℃～40℃［2］。過(guò)熱或過(guò)冷均可引起腹瀉。調(diào)整合適的滴速(用喂食泵24 h內(nèi)均勻滴入)。太快易引發(fā)腹瀉、惡心、嘔吐，太慢則不能按計(jì)劃完成輸注量。同時(shí)觀察皮膚黏膜彈性，尿量變化。定期測(cè)量體重，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分。使用合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，我院使用‘安素’(Ensure，場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑，雅培制藥，原裝進(jìn)口)。該粉劑使用方便，營(yíng)養(yǎng)成分合理，不含可導(dǎo)致腹瀉相關(guān)的乳糖；具有等滲性，重量滲克分子濃度為443 mOsm/kg水，因此只要正確的服用就不會(huì)引起因滲透壓導(dǎo)致的腹瀉。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用一般蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始。第1天應(yīng)用等滲鹽水500 ml滴注，一般20滴/min左右，觀察腹部體征如腹痛、腹脹、惡心等情況。如無(wú)不適，第2天滴注安素(Ensure)液500 ml，逐日增加至1 500 ml～2 000 ml。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴液7 d～14 d后，根據(jù)病情可滴入牛奶、豆?jié){、菜湯、肉湯等流質(zhì)，拔管后可口服。并與家屬一起制定計(jì)劃，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，吸取其感受，觀察腹脹、嘔吐、食欲、大變性質(zhì)等變化。定期檢查肝、腎功能、白蛋白的變化。準(zhǔn)確留24 h尿測(cè)定氮平衡，以評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果。 4 討論 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)減少老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)起了重要作用。目前，腸外營(yíng)養(yǎng)已在臨床廣泛應(yīng)用并取得一定效果，但研究表明，長(zhǎng)期禁食和TPN會(huì)導(dǎo)致腸黏膜的萎縮，腸道菌群移位［3］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)更符合生理，使用方法靈活性大，安全經(jīng)濟(jì)。另外，手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，減輕腹脹，較之腸外營(yíng)養(yǎng)不易發(fā)生嚴(yán)重感染和代謝紊亂。外科手術(shù)后早期可行腸外營(yíng)養(yǎng)2 d～3 d，一旦病情穩(wěn)定，腸道功能恢復(fù)應(yīng)早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。老年患者由于生理上的衰退，在應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。 【