【關(guān)鍵詞】 老年婦女 子宮脫垂 陰道

子宮脫垂的主要原因是分娩時造成宮頸主韌帶，子宮骶韌帶及筋膜及肌肉損傷，產(chǎn)后未獲有效修復(fù)，隨著年齡的增加，激素水平下降導(dǎo)致盆底組織缺乏彈性，萎縮退化致子宮脫垂，常伴有陰道前后壁膨出，也有單純陰道前后壁或后壁膨出（前壁為膀胱、尿道膨出，后壁為直腸膨出）［１］。2007年1月至2008年1月，本院收治老年婦女子宮脫垂及陰道前后壁膨出50例，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

50例患者，年齡65～80歲，平均71.4歲。子宮Ⅱ～Ⅲ°脫垂伴陰道前后壁膨出40例，陰道前壁膨出6例，陰道后壁膨出4例。合并1～2種疾病43例，其中患高血壓病22例，高血壓合并糖尿病13例，慢性支氣管炎2例，冠心病6例。

1.2 手術(shù)方法

50例患者均行持續(xù)硬膜外麻醉，8例行曼氏手術(shù)（宮頸切除加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)），42例行經(jīng)陰道子宮全切加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。

1.3 結(jié)果

50例老年患者術(shù)后無傷口感染和尿道上行感染，陰道后壁血腫1例，及時處理愈合好，50例患者全部按預(yù)期治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

(1)心理護(hù)理：子宮脫垂及陰道前后壁膨出給老年婦女行動帶來極大不便，多數(shù)患者又患有其他疾病，同時，相當(dāng)患者羞于啟齒又怕給子女增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者焦慮不安，有些老人害怕手術(shù)，影響睡眠，使血壓升高，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常與患者進(jìn)行溝通，讓患者安心住院，配合手術(shù)。(2)一般護(hù)理：協(xié)助患者做好必要的檢查，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果予以治療，維持血壓、血糖正常穩(wěn)定，保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)前3d少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1d流質(zhì)，術(shù)前8h禁食，4h禁飲。訓(xùn)練患者深呼吸、有效咳嗽，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。(3)陰道準(zhǔn)備：術(shù)前3d用1：5000高錳酸鉀溶液沖洗陰道1次/d，對Ⅲ°子宮脫垂的患者用碘伏擦洗2次/d。老年婦女雌激素水平低，宮頸較脆，彈性差，長時間脫出，多數(shù)有炎癥及潰瘍。碘伏擦洗后已烯雌酚2ml與紅霉素軟膏20g混勻涂于宮頸及陰道壁上，2次／d，涂均勻后將脫垂的子宮回納陰道，平臥。炎癥消除，潰瘍面愈合，宮頸體變軟，粘膜有彈性后，再行手術(shù)，一般需3～4d。(4)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3d予蕃瀉葉和腸道消炎藥口服。術(shù)前日晚和術(shù)晨予清潔灌腸，灌腸時壓力要低，速度要慢，采用少量、多次灌洗，灌洗時密切觀察患者面色和自覺癥狀，防止意外發(fā)生。應(yīng)在處置室備好便器。

2.2 術(shù)后護(hù)理

(1)體位護(hù)理：術(shù)后患者入重癥監(jiān)護(hù)病房，取平臥位以降低外陰及陰道張力，促進(jìn)傷口愈合。麻醉藥效消失后鼓勵患者活動雙下肢，臥床期間經(jīng)常更換體位。(2)生命體征監(jiān)測：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，每30min監(jiān)測血壓心率、呼吸，連測6h，穩(wěn)定后1次/h，監(jiān)測6h，以后監(jiān)測1次/4h，有異常及時報告醫(yī)生。本組50例患者中22例患者血壓165～221/100～120mmHg。經(jīng)降壓等對癥治療，患者血壓均能夠維持在130～150/80～90mmHg左右，無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。監(jiān)測血氧飽和度，予常規(guī)雙鼻導(dǎo)管2L/min吸氧，改善腦組織及其他組織器官可能存在的缺氧現(xiàn)象，減輕呼吸困難。本組有15例患者睡眠狀態(tài)下，打鼾明顯，血氧飽和度85％～90％，報告醫(yī)生后，遵醫(yī)囑雙鼻導(dǎo)管2L/min吸氧，使血氧飽和度維持在95％以上。(3)飲食護(hù)理：術(shù)后禁食8h，8h后改流質(zhì)飲食，肛門排氣后改半流質(zhì)飲食，本組50例患者術(shù)后1～2d肛門均排氣。4～5d排便后改軟食，飲食富含蛋白質(zhì)、維生素及纖維素食物。(4)疼痛護(hù)理：經(jīng)陰道子宮全切加陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)后，陰道內(nèi)留置紗布卷，膀胱或直腸區(qū)有墜脹痛和排便感，應(yīng)檢查留置導(dǎo)尿管是否通暢，如導(dǎo)尿管通暢，應(yīng)行肛門檢查，排除陰道后壁血腫后，指導(dǎo)患者深呼吸放松，轉(zhuǎn)移注意力，本組12例患者經(jīng)指導(dǎo)深呼吸放松，轉(zhuǎn)移注意力后，墜脹痛和排便感緩解，28例遵醫(yī)囑使用雙氯芬酸片50mg口服后墜脹痛和排便感消失，10例遵醫(yī)囑使用鹽酸哌替啶針100mg肌肉注射后墜脹痛和排便感消失。(5)會陰護(hù)理：臀下墊無菌墊，有污染及時更換。陰道內(nèi)填紗布卷24～48h取出，觀察有無出血及分泌物情況。本組15例患者陰道分泌物較多，予及時更換。(6)輸液觀察：老年人心臟應(yīng)激能力下降，心臟儲備功能降低，有潛在性心功能不全［２］，輸液要做到等量輸入，速度控制在40～60滴/min，并詢問患者有無胸悶、氣急癥狀，如有異常及時處理。(7)預(yù)防腹壓增高：術(shù)后3d予常規(guī)口服止瀉藥（10％復(fù)方阿片酊10ml）2次/d，術(shù)后第4天口服液體石蠟30ml，1次/d，以軟化大便有利于排便，預(yù)防腹壓增加致傷口愈合不佳，術(shù)后仍應(yīng)注意保暖防止受涼感冒、咳嗽導(dǎo)致腹壓增高。本組無1例因腹壓增加致傷口愈合不佳。(8)預(yù)見性護(hù)理：老年人血液粘稠，循環(huán)慢，長期臥床有血栓形成傾向，潛在許多因素容易誘發(fā)心肌梗死及下肢深靜脈栓塞，應(yīng)提高警惕，臥床期間應(yīng)勤翻身，進(jìn)行四肢活動，并配合按摩，一般術(shù)后1周方可下床活動。50例患者根據(jù)Autar設(shè)計的DVT量表［３］，有35例患者評分分值在11分以上，麻醉藥效消失后雙下肢使用彈力繃帶，預(yù)防深靜脈血栓形成，13例患者遵醫(yī)囑使用低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，改善循環(huán)降低血液粘滯度。本組無1例心肌梗死及下肢深靜脈栓塞發(fā)生。(9)并發(fā)癥的觀察：護(hù)士應(yīng)注意觀察陰道出血，并及時報告醫(yī)生處理。本組1例患者術(shù)后6h陰道少量活動性出血，經(jīng)紗布填塞壓迫，止血處理后，出血停止。術(shù)后膀胱或直腸區(qū)有墜脹痛和排便感，應(yīng)重視患者主訴，檢查留置導(dǎo)尿管是否通暢，如留置導(dǎo)尿管通暢，再行肛門檢查，若腸管空虛，但可觸及包塊，此為血腫所致，應(yīng)及時報告醫(yī)生、及時處理。本組1例術(shù)后3h有排便感，經(jīng)肛門檢查發(fā)現(xiàn)陰道后壁血腫，予再次手術(shù)治療。手術(shù)降低了患者全身和陰道局部的抵抗力，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎藥物及雌激素藥物治療，保持外陰清潔。本組無1例患者發(fā)生局部傷口感染。預(yù)防呼吸道感染：老年人由于機(jī)體抵抗力下降，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉影響，加之臥床，常造成呼吸功能下降，應(yīng)定時給患者翻身叩背，促進(jìn)痰液排出，防止墜積性肺炎的發(fā)生。本組無1例患者發(fā)生肺部感染。預(yù)防壓瘡：71％的壓瘡出現(xiàn)在70歲以上的老人［４］。因此，術(shù)后加強(qiáng)對患者皮膚評估，鼓勵患者早期起床活動，對機(jī)體消瘦患者使用氣墊床，保持床單干燥，整潔無皺褶，本組無1例患者發(fā)生壓瘡。預(yù)防泌尿道感染：因陰道內(nèi)手術(shù)留置導(dǎo)尿管時間較長，一般5～7d，用碘伏會陰消毒，2次/d，保持導(dǎo)尿管通暢，保持?jǐn)z水1500～2000ml/d，拔管前定時夾管，待膀胱充盈時再拔管。

2.3 出院指導(dǎo)

根據(jù)患者不同情況進(jìn)行個體化指導(dǎo)。保持外陰清潔，防止感染。全休1個月，避免負(fù)重及長久蹲、坐、立，多食富含纖維素食物，新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。避免感冒、咳嗽及重體力勞動。3個月內(nèi)禁止性生活及盆浴。術(shù)后3個月門診復(fù)查。如有陰道出血及異常分泌物及時來院就診。

3 討論 陰式子宮全切術(shù)術(shù)野小，易出血，患者年齡大，手術(shù)耐受性差，術(shù)后發(fā)生感染，傷口愈合不良等各種并發(fā)癥的機(jī)會較大，作者經(jīng)過術(shù)前術(shù)后認(rèn)真細(xì)致系統(tǒng)護(hù)理，患者均順利康復(fù)，效果滿意。

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