【摘要】 通過探討精神科開放式病房護理安全管理的方法；查找安全隱患，建立完善的開放式病房各項管理制度及措施；建立護理工作的關(guān)鍵流程；自殺的評估與干預(yù)；加強陪護的管理；認真落實健康教育；營造安全文化，感悟工作責任，加強護理安全和風險防范，強化執(zhí)行力，以保證患者的安全及降低護理糾紛的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 精神科 開放式病房 護理安全 護理管理

醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量的首要問題和最基本要求，已成為當前醫(yī)院管理中最重要的課題之一[1]。護理工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分，護理安全管理是護理管理的重要內(nèi)容，它已成為衡量護理服務(wù)的重要質(zhì)量指標[2，3]。沒有安全護理，再好的護理工作都是紙上談兵，所有的努力都會因安全工作不到位受影響，再好的結(jié)果也得不到上級領(lǐng)導(dǎo)和同仁的認可。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，精神科治療護理模式也將隨之改變。精神醫(yī)學進入了現(xiàn)代醫(yī)學領(lǐng)域，使得精神醫(yī)學不再單純期望如何治療精神癥狀，而更期望患者能最大限度地減少社會功能的受損，恢復(fù)患者的工作、學習、人際交往能力。這就要求精神科管理者首先要更新觀念，樹立精神科病人應(yīng)與其他病人一樣享有同等的人權(quán)尊重和人文關(guān)懷的理念，對病人實行開放式管理，為患者提供人性化、更科學的治療、康復(fù)、護理環(huán)境和措施，更好地促進患者的康復(fù)。

由于精神疾病的特殊性，不管是開放式管理還是封閉式管理，保證患者及環(huán)境的安全永遠是精神科首要關(guān)注的問題，更是精神科護理工作的首要任務(wù)。目前我國精神衛(wèi)生法還沒有建立，患者及醫(yī)護人員各自所享有的權(quán)利、義務(wù)不明確，為了保證患者的安全，國內(nèi)的開放式管理大都是病房門打開了，卻要求患者是由家屬一對一的陪護，給家屬和患者造成很大的時間和經(jīng)濟上的壓力，因此探索開放式管理中的安全管理是非常必要的。我科從1993年實施開放式管理，經(jīng)過10余年的臨床實踐對開放式管理中的安全管理進行了摸索與探討。

1 患者的收治與床位的安排

開放式病房患者的選擇是做好安全管理工作的前提。開放式病房收治的患者經(jīng)精神科門診醫(yī)生初步診斷后登記住院，病房醫(yī)生與需要住院的患者及其家屬或其監(jiān)護人簽署“入院告知書”和各種知情協(xié)議書，并對其進行評估后收入病房。評估內(nèi)容主要有：患者是否在精神癥狀支配下存在極嚴重的沖動外逃、傷人毀物、自殺自傷的危險。評估后若患者存在上述危險則不適合收住開放式病房，這樣從患者一入院就有了初步的安全保障。患者床位根據(jù)其病情來安排，新入院患者及病情危重的患者安排在監(jiān)護病房或靠近護士站、易觀察的病室；其他患者按性別、病種及生活習慣安排病室。安排病床時盡可能照顧每位患者的生活習慣，以減少由于住院造成的不適應(yīng)。

2 強化制度管理，建立完善的開放式病房各項管理制度

完善規(guī)章制度，是質(zhì)量安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在安全管理工作中，只有健全并不斷完善各項規(guī)章制度，才能使護理人員在從事日常護理活動中做到有章可循，才能使護理質(zhì)量與安全得以保證。由于病房的開放式管理，患者住院期間有很大的自主性，給病房的安全管理帶來很大困難，因此必須建立一套完整的管理規(guī)章制度，主要包括患者住院的知情同意書、陪護管理制度、外出請假制度、藥品及個人物品的管理制度、患者住院期間的權(quán)利與義務(wù)等。所有制度要求護理人員首先了解其制定的目的和每項制度的關(guān)鍵點，并在患者入院時及入院后反復(fù)向每一位家屬及患者逐條講解，直至患者及家屬了解后簽字表示了解或掌握并能接受和遵守。

但并不是與家屬及患者簽了各種知情同意書后，醫(yī)護人員就沒有責任了，就有了安全的保證了。護理服務(wù)對象的特殊性，而護理人員素質(zhì)對臨床護理安全有著至關(guān)重要的影響[2]，護理管理者要提高人員素質(zhì)，就應(yīng)注意加強職業(yè)道德與法律意識教育，要求護理人員要具備良好的職業(yè)道德，一切工作行為都應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”，并牢固樹立“安全第一、質(zhì)量第一”和依法施護的觀念[4]。定期進行專科知識及技能培訓，培養(yǎng)護士處理意外情況的能力，制定應(yīng)急預(yù)案流程，讓每位護士都能熟練掌握，遇到特殊情況會處理、會解決，是提高護理人員素質(zhì)、保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)；同時護士還應(yīng)有較好的溝通技巧，才能全面地了解患者的病情變化，及時采取切實可行的護理措施，減少護理差錯事故及意外事件的發(fā)生，以保證患者的安全。

3 正確全面地履行告知義務(wù)

知情權(quán)、同意權(quán)是患者及其家屬的合法權(quán)利。患者在住院診療過程中享有對其病情、治療、護理、預(yù)后等知情權(quán)[5]。雖然精神疾病患者有其疾病的特殊性，但患者及家屬同樣享有知情權(quán)、同意權(quán)。開放式管理需和患者及其家屬或監(jiān)護人簽訂各種知情協(xié)議書，讓患者及家屬了解住院期間應(yīng)承擔的責任和義務(wù)。護士在履行告知時首先要明白，患者的知情權(quán)是法律賦予的，護士的告知是應(yīng)履行的職責。應(yīng)針對不同疾病的患者、不同文化程度的患者及家屬進行人性化、個性化的告知，如精神分裂癥、物質(zhì)依賴患者、神經(jīng)癥患者告知內(nèi)容的側(cè)重點是不同的。除了各項管理規(guī)則的告知外，患者接受的每一項治療護理都應(yīng)向患者及家屬進行詳細的告知。護士正確理解各項管理規(guī)則的內(nèi)容及豐富的專業(yè)知識是正確履行告知的前提和關(guān)鍵。為此護理管理者要組織本科護理人員反復(fù)學習各項規(guī)章制度并逐條講解討論，讓每一位護理人員能充分了解和理解，并能轉(zhuǎn)變成通俗易懂的語言向患者及家屬講解，以提高患者及家屬的依從性，同時也減少了醫(yī)療糾紛。

4 建立護理工作的關(guān)鍵流程

4.1入院護理工作流程 患者由住院處送入病房后，首先由負責護士向患者及家屬講解開放式病房的各項規(guī)章制度、患者及家屬在治療護理中所承擔的責任和義務(wù)、病區(qū)環(huán)境、藥物及危險物品的管理制度等常規(guī)的入院宣教，另外還要針對不同疾病患者的病情進行護理評估，評估時可采用“精神科護士觀察量表”針對其精神癥狀進行評估，同時要評估出首選的護理問題及危及患者安全的護理問題，并及時采取切實可行的護理應(yīng)對措施。

4.2患者外出的關(guān)鍵流程 由于患者在病房規(guī)定時間內(nèi)是隨時可以自由出入病房的，盡管有患者及其家屬或監(jiān)護人簽字的管理規(guī)則，我科規(guī)定護士無權(quán)準許任何患者請假外出離開病區(qū)，但由于精神疾病的特點及患者病情變化的特點，為此制定了患者外出時間的記錄關(guān)鍵點為：三班交接班、遵醫(yī)囑分次發(fā)放口服藥、三餐時間、午休時間、下午14:00測量生命體征時、晚間關(guān)閉病區(qū)門時。

對于上述時間點值班護士要隨時掌握病區(qū)內(nèi)患者的動態(tài)，嚴格按護理級別進行定時和不定時的護理巡視，發(fā)現(xiàn)問題立即報告醫(yī)生，并及時做好護理記錄。

4.3患者外出請假帶藥的關(guān)鍵流程 患者入院經(jīng)過一段時間的治療后，如病情允許，由患者或其家屬（監(jiān)護人）提出申請，主管醫(yī)師對患者病情評估，經(jīng)主管醫(yī)生準許同意其請假后，患者及家屬或監(jiān)護人在外出請假單上簽字，寫明請假時間、去向、返回時間及聯(lián)系方式；護士將該患者的口服藥物核對后交給患者家屬或監(jiān)護人并告知注意事項后，患者才可離開病房。護士要及時書寫護理記錄，詳細記錄患者離開病房的時間、去向、請假的時間、帶藥的數(shù)量。患者返回病房后，護士要及時書寫患者的返院記錄，包括返院的時間、院外是否按時按量吃藥等內(nèi)容。 5 自殺的評估與干預(yù)

目前自殺已經(jīng)成為嚴重危害人們身心健康的問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，全世界每年死于自殺的人數(shù)在50萬以上，自殺未遂者約為1∶1000萬。在世界各國，自殺均被列為前十位死亡原因之一[6]。有效預(yù)防住院精神病患者的自殺是精神科安全護理管理工作的重要內(nèi)容之一，也是開放式病房護理安全管理的難點。做好自殺的評估與干預(yù)可以挽救患者的生命和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，這也是患方和醫(yī)護人員共同期望的目標。董秀臣[7]報道住院精神病患者的自殺發(fā)生率為2.8%，而絕大多數(shù)患者是在精神癥狀支配下發(fā)生的自殺行為。對自殺行為最積極的干預(yù)是預(yù)防。所以護士應(yīng)積極主動地與患者溝通，建立良好的護患關(guān)系；應(yīng)對患者的病情、發(fā)病的心理社會因素、家庭的支持系統(tǒng)等作全面細致的評估，特別是對有家族史的患者，反復(fù)發(fā)作的抑郁癥且有過自殺行為的患者，存在命令性幻聽、幻聽內(nèi)容為危險性行為及近期內(nèi)有重大不良生活事件的患者，護士應(yīng)進一步評估患者的自殺危險等級，評估采用觀察、交談及量表相結(jié)合的方法。自殺危險等級可分為低、中、高3個等級。低度：患者無望或有絕望感，想死，但無具體計劃；中度：患者有具體的自殺計劃，但未實施；高度：患者已有防止被發(fā)現(xiàn)的措施或已有過自殺行為。研究發(fā)現(xiàn)主觀睡眠質(zhì)量下降與抑郁癥自殺具有顯著相關(guān)性，失眠與抑郁情緒相互影響形成惡性循環(huán)，因此對夜間睡眠不好、早醒的患者要嚴密觀察，及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。特別對于4:00—5:00時醒后不再入睡的患者更應(yīng)引起注意，因為此時是患者情緒最低落的時期，極易發(fā)生自殺行為。對于存在自殺危險的患者，特別是中、高度自殺風險的患者，護士要有高度的責任感，對有自殺意念的患者要做到心中有數(shù)，重點巡視。應(yīng)做到24小時不離人的陪護患者，且要嚴密觀察病情變化，防止患者接觸到危險物品，并及時進行心理護理，即刻處理患者當前的負性情緒，鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，對患者目前的疾病給予科學合理的解釋，并針對患者的病情給予積極的治療干預(yù)。同時，做好患者及家屬的健康教育，讓患者認識到病中的表現(xiàn)。訓練患者學習新的應(yīng)對方式，讓患者學會如何去適應(yīng)社會，鼓勵患者樹立正向人生觀。幫助患者正確對待生活中的負性生活事件，培養(yǎng)自己良好的心態(tài)，對促進患者的康復(fù)具有重要意義。

6 陪護的管理

開放式病房的患者雖然經(jīng)過醫(yī)生的評估，但由于精神病患者病情的復(fù)雜性、精神病患者行為的不可預(yù)知性，或是18歲以下的未成年人，或是老年患者，或是合并有軀體疾病的患者，為保證患者的安全需要有專人陪護。陪護一方面可隨時跟隨患者，保證了患者的安全，還可以給患者情感上的支持。但由于陪護缺乏精神衛(wèi)生方面的知識往往對患者過于照顧，以及患者與陪護的情緒相互影響，增加了安全隱患，給病房管理增加了難度，有時甚至干擾治療和護理的正常進行。因此護士在患者需要陪護時，首先要對陪護進行精神衛(wèi)生基礎(chǔ)知識的宣教和陪護協(xié)議書的告知，詳細說明陪護的義務(wù)終與職責以及應(yīng)遵守的管理規(guī)章制度，要求陪護簽陪護協(xié)議書，最好選用醫(yī)院陪護中心經(jīng)過培訓后的專職陪護員，以規(guī)范陪護的遵醫(yī)行為。其次參與醫(yī)院陪護中心對陪護員的培訓中的關(guān)于精神衛(wèi)生知識的授課。同時在日常工作中護士應(yīng)認真聽取陪護提出的問題，并耐心地給予合理解釋。這樣，陪護不但可以配合醫(yī)護人員照顧患者，也了解了一些精神疾病知識。

7 健康教育的實施

管理模式的改變，要求護士除了在理念上及工作流程上改變外，還要對護士進行溝通技巧、心理治療及心理護理、精神康復(fù)知識等多方面的培訓，使護士適應(yīng)既是管理者，又是教育者、治療的參與者、心理健康的促進者的多重角色，以適應(yīng)精神科開放式病房管理及對患者健康教育的需求。

健康教育從患者入院時就開始并貫穿于患者住院的整個過程中。采取個別與集體授課相結(jié)合的形式，每周1次的疾病知識講座，每天下午1小時的集體治療，有針對性地進行個性化的健康教育。教育的內(nèi)容從疾病的知識到患者如何正確管理藥、服藥的重要性、如何觀察處理藥物的不良反應(yīng)、精神分裂患者的家庭護理到如何處理同事朋友對自己所患疾病的不理解，以及出院后如何防止疾病的復(fù)發(fā)等等相關(guān)精神衛(wèi)生知識。通過認真落實健康教育，不但有利于緩解患者的精神癥狀，教給了患者自我護理的知識，還有對于防止醫(yī)療糾紛起到積極的作用。

總之，護理安全管理是精神科護理管理工作的重點，開放式管理中更是重中之重，通過有效的護理安全管理，使我們認識到護理安全就是護士的安全，病人的安全。護理工作的安全從“三心”中體現(xiàn)：醫(yī)生放心、家屬放心、病人放心，同時也是護理質(zhì)量提高的保證。

參 考 文 獻

[1]韓光曙.醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(3):6-8.

[2]左耿燃.對加強安全管理的認識和思考.中華護理雜志，2004，39(3):191-192.

[3]中華醫(yī)院管理學會.2003年北京地區(qū)醫(yī)院評審標準手冊(試行)，2003，1-9.

[4]張風清，李珍，黃體純.護理安全的影響因素及對策.中國實用護理雜志，2005，21(6A):67-68.

[5]劉鑫.護患溝通障礙引發(fā)醫(yī)療糾紛的法律分析.中國護理管理，2006，6(7):19-20.

[6]王祖承.精神病學.北京:人民出版社，2002，351-354.

[7]董秀臣.對精神病患者自殺相關(guān)因素的分析及護理干預(yù).四川精神衛(wèi)生，2004，1（4）：247.