【摘要】 探討頸椎前路手術(shù)減壓并發(fā)腦脊液漏的原因及防治措施。［方法］回顧分析本院2000年5月～2007年8月行頸椎前路手術(shù)624例，發(fā)生腦脊液漏19例。采用術(shù)中明膠海綿、筋膜片封堵，配合術(shù)后頭低腳高位，細鹽袋適度加壓，保持切口干燥及腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流等方法治療。［結(jié)果］12例經(jīng)采用術(shù)中填塞封堵明膠海綿的方法，切口I期愈合。5例術(shù)中填塞封堵明膠海綿，術(shù)后抬高床尾，頸部適度加壓，對癥處理，7~10 d切口愈合。2例采用腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流，術(shù)后2周切口愈合。［結(jié)論］頸椎前路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏，采用明膠海綿、筋膜片填塞封堵，緊密縫合切口，抬高床尾，頸前適度均勻加壓，腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流等方法，是行之有效的非手術(shù)治療措施。

【關(guān)鍵詞】 頸椎 手術(shù)并發(fā)癥 腦脊液漏 預(yù)防措施

近年來，隨著頸椎前路手術(shù)逐漸開展，并發(fā)腦脊液漏也時常出現(xiàn)，處理不當不但影響手術(shù)效果，嚴重者可引起化膿性腦膜炎，甚至危及患者生命。回顧分析本院2000年5月～2007年7月頸椎前路手術(shù)發(fā)生19例腦脊液漏，探討其發(fā)生的原因及其處理。

1資料與方法

11臨床資料

2000年5月～2007年8月我院行頸椎前路手術(shù)624例，發(fā)生腦脊液漏19例，其中男17例，女2例；年齡18～68歲，平均47歲。頸椎骨折脫位132例，術(shù)中切除前路間盤后見后縱韌帶及硬膜即有破裂并有腦脊液流出3例。頸椎病347例，術(shù)中切除單間隙巨大間盤或后緣骨贅時發(fā)生腦脊液漏5例。頸椎后縱韌帶骨化癥89例，行椎體次全切除并切除骨化的后縱韌帶時發(fā)生腦脊液漏8例。無骨折脫位型頸脊髓損傷56例，術(shù)中發(fā)生腦脊液漏3例。

12腦脊液漏的處理

術(shù)中發(fā)現(xiàn)有硬膜破裂并腦脊液流出，由于操作空間有限，無法對其進行直接修補［1］。根據(jù)具體情況進行不同處理。對于單間隙的減壓，于硬膜外放置明膠海綿，植骨后，于植骨塊的兩側(cè)填塞壓實的細卷狀明膠海綿，封堵硬膜前間隙。對于椎體次全切中硬脊膜破裂面積大于05 cm×05 cm，于取髂骨處切取比缺損面積稍大的筋膜片平鋪在缺損的硬膜表面，再按上述方法處理，術(shù)畢放置引流管，緊密縫合切口。術(shù)后低枕平臥位。

如術(shù)后第2～3 d，有較多引流液流出，采用頭低腳高位，頸前用025 kg～075 kg的細鹽袋適度加壓，保持敷料干燥。5～6 d仍有較多腦脊液被引流出或由切口處滲出，拔出引流管，采用腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流治療。方法為：側(cè)臥位，常規(guī)消毒，局麻下通過套管針于L2、3棘間隙穿刺進入蛛網(wǎng)膜下腔后，將輸尿管導(dǎo)管(直徑13 mm)置入蛛網(wǎng)膜下腔5～10 mm，拔出套針，將導(dǎo)管與一次性輸液管和無菌密閉的引流瓶連接，床頭抬高10°～20°，開始腦脊液每分鐘不超過20滴，隨著腦脊液壓力降低，引流速度自然減慢。引流期間嚴格臥床，應(yīng)用能透過血腦屏障的抗菌素預(yù)防感染，注意水、電解質(zhì)平衡。

2結(jié)果

12例經(jīng)采用術(shù)中填塞封堵明膠海綿的方法，術(shù)后未見明顯腦脊液被引流出，切口I期愈合。5例經(jīng)抬高床尾，頸部適度加壓，7～10 d切口愈合。2例分別于術(shù)后5 d、6 d仍見大量腦脊液流出，拔出引流管，采用腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流，經(jīng)引流6 d和9 d，切口愈合。其中1例在引流過程中出現(xiàn)輕度頭痛、惡心、低顱壓癥狀，經(jīng)補液，調(diào)整體位，控制引流量后癥狀消失。所有病例切口無感染，切口內(nèi)無包塊形成。經(jīng)3～86個月，平均29個月隨訪，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，無腦脊液囊腫形成。

3討論

31頸椎前路減壓并發(fā)腦脊液漏的原因

文獻報道脊柱外科手術(shù)中硬脊膜損傷的發(fā)生率為06％～174％，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為231％～937％［2、3］。隨著前路手術(shù)技術(shù)的不斷進步，手術(shù)切除巨大后突椎間盤，特別是切除脊髓前方致壓骨化的后縱韌帶與增生的骨贅成為常見的手術(shù)方式，損傷硬脊膜的發(fā)生率也有增高的趨勢，前路減壓發(fā)生腦脊液漏的原因主要有：(1)骨折、外傷后致硬脊膜和后縱韌帶損傷；(2)骨化的后縱韌帶與硬脊膜粘連嚴重；(3)突出的椎間盤或骨贅與硬膜有粘連；(4)醫(yī)源性因素，術(shù)者經(jīng)驗不足，操作不仔細或?qū)πg(shù)中困難估計不足。

32預(yù)防頸椎前路減壓并發(fā)腦脊液漏的要點

頸椎前路減壓避免腦脊液漏的預(yù)防措施［4］：(1)術(shù)前充分評估致壓物與硬膜的粘連程度，對需要行后縱韌帶骨化塊切除者，應(yīng)準備好操作的必備器械；(2)術(shù)中保證有良好的照明設(shè)備，徹底止血；(3)切除致壓物前，應(yīng)仔細分離致壓物與硬膜之間的粘連；（4）當發(fā)現(xiàn)局部硬膜缺損時，注意保護裸露的蛛網(wǎng)膜；(5)后縱韌帶骨化必要時可行骨化塊漂浮術(shù)，不必強行切除。

33頸椎前路減壓術(shù)中發(fā)生腦脊液漏的處理

術(shù)中一旦發(fā)生硬脊膜的破裂或損傷，原則上應(yīng)立即修補。由于前路手術(shù)視野小，操作空間有限，切口較深，修補困難。陳雄生等［1］采用吸去溢出的腦脊液后用明膠海綿或生物蛋白膠覆蓋的方法；侯鐵勝等 ［4］采用皮下筋膜和明膠海綿的封堵填塞方法；都取得了良好的效果。作者采用壓實的細卷狀明膠海綿封堵植骨塊兩側(cè)間隙，封堵硬膜外與頸椎前方通道，結(jié)合用筋膜片平鋪在缺損的硬膜表面的方法術(shù)中處理腦脊液漏19例，12例術(shù)后未繼續(xù)發(fā)生腦脊液漏。

34頸椎前路減壓術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的處理

術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂即使采用明膠海綿、肌肉筋膜、脂肪、生物蛋白膠等封堵的方法，術(shù)后仍有部分病人出現(xiàn)腦脊液漏。對漏口較小的腦脊液漏可抬高床尾，頸部適度加壓，3～4 d拔出引流管，保持切口干燥，切口大部分能夠愈合，本組5例病人經(jīng)上述方法處理，切口7～10 d愈合。

若經(jīng)上述方法處理，每日腦脊液引流量超過200 ml，且有增多趨勢者，一般不首先采用手術(shù)修補漏口的辦法，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流是一種較好的治療措施，一般引流10~14 d硬膜裂口即可愈合。為何引流可使漏口愈合的機理尚不清楚，有人認為由于腦脊液引流后，液體首先通過導(dǎo)管系統(tǒng)流出而不是通過手術(shù)創(chuàng)口流出，利于漏口愈合。也有人認為當硬膜擴張時，硬膜缺口較大，而引流后腦脊液減少，壓力下降，硬膜缺口縮小有利于漏口閉合。本組2例經(jīng)置管引流后分別于術(shù)后11、15 d后愈合。為避免出現(xiàn)頭痛、椎管內(nèi)感染、切口感染和神經(jīng)根激惹等并發(fā)癥，引流過程中應(yīng)嚴密觀察病情，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，定期進行生化檢查，及時補液、補充電解質(zhì)，預(yù)防性應(yīng)用抗菌素，一般不會出現(xiàn)意外。