【摘要】醫療保障制度是影響醫患關系的一項重要因素。本文主要研究國外醫療保障制度下醫患關系的特點，并對存在的問題針對性地提出了改善的策略，對我國醫療保障制度下的醫患關系研究提供參考。

【關鍵詞】醫療保障 制度模式 醫患關系

醫患關系作為社會的上層建筑總是建立在一定的社會的經濟基礎之上的。醫療保障制度模式是指按照醫療保障制度的實現形式進行分類，同一類型的制度統稱為一種制度模式。世界各國的醫療保障制度模式因社會經濟制度、發展水平、歷史文化傳統和社會醫療衛生狀況不同而存在區別。本文根據不同責任主體之間的關系將醫療保障制度劃分成國家衛生服務保障制度模式、社會醫療保險型制度模式、商業醫療保險型制度模式與儲蓄保障型制度模式等四種制度模式[1]。通過對這四種模式下的醫患關系的發展情況及其變化的分析，總結，并能針對其間存在的問題作出指導性的建議，對促進醫患關系和諧提供有益的啟示。

1 四種醫療保障制度模式下的醫患關系特點分析

1.1國家衛生服務保障制度模式下的醫患關系特點分析

國家衛生服務保障制度模式是指政府以稅收的方式籌集資金，通過國家財政預算撥款和專項基金的形式向醫療機構提供資金，由醫療機構向國民提供免費或低收費的包括預防保健、疾病診治和護理康復等一攬子衛生保健服務的醫療保障制度。英國是該醫療保險制度的代表性國家。

國家衛生服務保障制度模式下醫患關系的特點是：1.國家衛生服務保障制度模式是一種福利型的制度。政府是該制度的直接組織者，不存在“第三方支付”，保障資金主要來源于國家財政稅收，個人不承擔或極少量承擔醫療費用，企業和個人沒有經濟負擔。2.由于醫療衛生服務系統基本上歸國家所有，具有壟斷性；雖然政府主導給予免費醫療，體現了公平，但效率缺失嚴重。3.在醫患保關系中，醫方：醫療服務機構是非營利的單純服務型機構，醫療服務機構缺乏約束，易造成衛生資源的浪費；患方：患者的醫療需求往往受到限制；保方：政府過度承擔醫患保關系中各主體方的責任[3]。

1.2社會醫療保險模式下醫患關系特點分析

社會醫療保險制度模式是國家采取社會保險的形式，通過大數法則分攤風險的機制和社會互助的原則，將少數社會成員的各種疾病風險分攤到全體社會成員一種醫療保障制度。德國是該醫療保險制度的代表性國家。

社會醫療保險模式下醫患關系的特點是：1.“資金統籌、互助共濟”是社會醫療保險模式的主要特征。社會醫療保險遵循社會保險的一般原則，即“強制性、互濟性和補償性”。 2.依法設立社會化管理的醫療保險機構作為“第三方支付”組織，代表參保人統一管理醫療保險基金，并按規定向給予參保人提供醫療服務的醫療機構支付醫療費用，并強化了對醫療機構的監督，因此浪費少。3.在醫患保關系中，醫方：對醫療機構提出了更高的要求，醫療機構既要保證醫療質量，又要控制醫療費用。患方：必須繳納一定比例的醫療保險費，支付一部分醫療費。參保人一般都能得到較好的醫療服務。保方：政府正逐漸淡出醫療保險費負擔主體這個角色，取而代之的是社會醫療保險機構，以實現對醫療服務提供者和參保患者的監管。這樣既擴大了資金收入的來源，且又利用保險原理實現了風險共擔，極大地減輕緩解了政府的財政負擔，減少了醫療資源的浪費[4]。

1.3商業醫療保險制度模式下醫患關系特點分析

商業（市場）醫療保險(包括商業醫療保險和私人醫療保險)制度模式是以合同的形式將被保險人遭遇的疾病風險造成的經濟損失轉移到保險人，在對疾病發生概率進行數理預測和精算的基礎上，通過收取投保人繳費建立的醫療保險基金的調劑使用，達到補償被保險人醫療費用的目的。美國是該醫療保險制度的代表性國家。

商業醫療保險制度模式及醫患關系的特點：1. 政府的責任是從制度上規范保險市場醫療服務市場的行為，保護投保人和保險人的利益，一般既不承擔市場醫療險的經濟責任，也不干預市場醫療保險本身的經營行為。2.醫療保障遵循互濟性、經補償性等保險的一般原則，責任是由保險人和被保險人按照風險共擔的原則，通過保險機構與參保對象之間自愿投保，雙方簽訂保險合同、履行權利和義務來體現的。3. 醫患保關系是在強調個人自我責任的基礎上建立的[5]。醫方：醫療服務提供方內部的關系比較松散。患方：醫療保險機構對投保人采取市場篩選的辦法，從機制上是盡量將醫療風險小的人群即健康人群納入保險范圍而排斥社會弱者如病人、老人和窮人。由于這部分人群中大部分是低收入人群，沒有能力購買市場醫療保險給他們提供的保險產品；因此無法體現社會公平。保方：國家將監管醫、患雙方的主要責任交給了市場上的醫療保險機構，只通過制定相關法律維護與監督各方權利和義務的履行。

保險機構承擔了監督和管理醫療服務提供者及患者的主要責任，制定了更為靈活的作用機制。

1.4個人儲蓄醫療保障制度模式下的醫患關系特點分析

個人儲蓄醫療保障制度模式是依據法律規定，強制性地要求雇主、雇員繳費建立以個人或家庭為單位的醫療儲蓄賬戶，用以支付日后個人或家庭成員患病所需醫療費用的醫療保障制度。其中有新加坡、馬來西亞、印度等，以新加坡最為典型[2]。

個人儲蓄醫療保障制度模式及醫患關系的特點：1.該制度模式的核心是個人賬戶制度，從本質上講它是一種由國家強制實施的帶有縱向積累功能的醫療保險。2.公積金管理機構規定個人帳戶資金只能用于個人和家庭成員的醫療消費，是一種個人或家庭的醫療資金的縱向積累，除在家庭成員之間可以互相調劑使用外，不能在社會成員之間互濟使用，所以不具備互濟性原則，社會公平性較低。3.在醫患關系中，醫方：醫療費用由患方自我控制，促使醫方針對患者不同的需求提供服務，但對醫方的制約較少；患方：患者可以根據自己的經濟支付能力自主選擇醫療服務的項目，醫療費用從個人醫療儲蓄帳戶中按規定支付，享受的醫療服務水平越高，個人自付的費用就越多，有利于控制醫療服務的過度利用。保方：政府的責任主要是組織建立個人儲蓄醫療保障制度，保證個人醫療儲蓄基金的保值增值，并對醫療機構給予適當補貼，政府的壓力較小。

2 四種醫療保障制度模式下醫患關系存在問題及改善策略

2.1 國家衛生服務保健制度模式下醫患關系中的問題與對策

從嚴格的意義上講，以英國為典型的國家衛生服務保健制度并不是現代市場經濟的典型產物，而是經過社會改良的國家福利制度，這顯然需要強大的經濟實力和社會文明作基礎。一方面，醫療費用的急劇增長，已使之不堪重負，難以為繼。另一方面，英國的醫療保健制度也面臨著歐洲一體化的沖擊，其改革迫在眉睫，勢在必行[6]。因此，加強體制的完善以及制度的改革是十分重要且具有現實意義的。另外，盡管國家承擔了大部分的財政費用，而存在于該制度下的醫患關系并不是很和諧。究其原因，主要是由于在資本主義制度下，國家政策的主要目的是為了維護控制國家經濟命脈的壟斷資本家的利益。所以，盡管有這樣一種先進的醫療制度，由于它與壟斷資本家的利益有著根本的矛盾，目前也是在危機四伏的夾縫中求生存，這樣必然會畸形發展，問題重重。這也直接造成了醫患關系的緊張現象。當前英國醫患關系矛盾的主要表現是部分病人長期等待得不到及時的醫療照顧。加強醫生的費用意識，提高診療效率，減少病人在醫院的候診時間是解決國家衛生服務保健制度下醫患關系問題的較好途徑。 2.2社會醫療保險模式制度下醫患關系中的問題及對策

社會醫療保險體系雖然保證了每個人都可以看得起病、吃得起藥，絕不會出現有病無錢看不起病的問題。但是，要維持這個系統的運轉并不是一件容易的事。近年來，失業率持高不下，再加上生活水平的不斷提高，人的壽命也越來越長，人口結構發生了變化，育齡人口不愿生育造成了人口的負增長，社會老齡化，退休人員靠退休金生活，退休金少，繳納的保費也少，但他們又是醫藥消費的主要對象。而年輕力壯，身體比較好的年輕人則選擇繳費較少的私人保險公司，造成了醫療保險中的“逆向選擇”問題。同時，現代化醫療技術和大量的新藥上市提高了醫療成本。這給醫療保險公司帶來了不可解脫的矛盾。所以完善投保制度的法律法規，提高人們的思想覺悟，是解決醫療保險參保人群“逆向選擇”問題的關鍵。由于患保雙方共同承擔醫療費用，保方有權利和義務來對相關的醫療行為加以調查，監督，這樣有效遏制了醫療費用以及衛生資源的過度浪費問題。但是，由于保險人這一支付方的介入，被保險人有了更高更強的醫療意識，對于醫生的診療行為，技術等方面都有了一定的疑慮，加之市場經濟條件性醫生的價值取向的變化等等都會使醫患關系緊張。對此，實施一定條件下的宏觀調控，增強醫患關系的溝通，是緩和醫患關系的重要手段。

2.3商業醫療保險模式下的醫患關系中的問題及對策

商業醫療保險遵循的是自愿的原則，具有很大的靈活性，且能提供多樣化的服務，以滿足消費者對不同層次的醫療服務的需求。由于患者的自由選擇性迫使醫療服務提供者降低成本，高效率地提供高質量的醫療服務。但是，由于商業醫療保險市場存在的逆向選擇，導致了醫療保險產品的昂貴，對于低收入或無收入者很難享受到。因此，這種醫療保險的公平性欠缺。由于醫患雙方信息的不對稱性，再加上第三方付費而醫患勾結，不合理地大量使用衛生資源，造成衛生資源的浪費，而那些沒有能力加入商業醫療保險的貧困人群則仍處于健康的邊緣地帶。所以，單純的商業醫療保險不能夠覆蓋所有的人群，其保障的范圍具有一定的局限性，若能輔之以其它形式的醫療保險模式或者救助制度，比如社會醫療保險，社會救助制度等，則醫療保險的公平性將會得到很大的提高。而處于這種模式下的醫患關系，也需要有醫療專業基礎知識的人才或專門機構加以監督，管理。

2.4儲蓄保障制度模式下的醫患關系中的問題及對策

醫療儲蓄是一個全國性的、強制性參加的儲蓄計劃，幫助個人儲蓄，以用于支付住院費用。醫療儲蓄運作起來就像個人的銀行儲蓄賬戶，惟一的不同點是醫療儲蓄賬戶上的錢只能支取繳納住院費用。參加醫療儲蓄的每一個人都有自己的賬戶，可以用自己的醫療儲蓄支付個人或直系家屬的住院費用，政府財政的壓力大大減輕。每次看病住院都患者必須動用“保健儲蓄”或“健保雙全”個人賬戶，花的是自己的錢，這樣一來，個人就會自我約束，不會無病求醫、小病大治。而這種自我約束又會反過來制約醫院的大處方和藥價的虛高，從而形成良性循環。當然，該種醫療制度并非十全十美，由于政府規定只有在公立醫院看病才能享受津貼，公立醫院總是很繁忙，病人從掛號到見到醫生，等上三四個小時也不足為奇。為了解決看病難，公立醫院紛紛采取措施，比如建立預約制度、鼓勵慢性病人在非繁忙時段就診等，已經取得了一定成效。

參 考 文 獻

[1]李濤，徐增光，陳冬峨. 國內外主要醫療保險制度的比較與思考[J].鄖陽醫學院學報，2004，10：318-320.

[2]梁浩材.國外保健制度[M].北京.北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1992.

[3]馬曉，郭照江.現代醫療保健制度背景下的中英醫患關系比較[J]，中國醫學倫理學，2002，15（2）：25.

[4]張愛健.德國福利制度一瞥［N］.健康報，2003， 2月21日.