臨床上常見食管癌、賁門癌病人的首發癥狀是令人難以忍受的惡性吞咽困難，其處理頗感棘手，尤其老年病人多有重要器官功能低下，大多不能耐受復雜的外科腫瘤切除術，影響生存質量，預后極差?，F搜集國外90年代以來對千余例不能手術的惡性吞咽困難病例，采用內鏡Nd∶YAG激光姑息治療的文獻報告進行綜述。

內鏡激光治療方法

所用Nd∶YAG激光功率為50～100W，每次治療平均輸出能量為10000J［1］，在全麻下進行操作。先用氣球技術擴展狹窄部，然后運用逆行方向技術，在將內鏡自癌灶遠端沿著病變長度退出時，以環繞形式使激光作用于病變表面，直至確認顯露足夠的腔洞為止［2］；而對過分的腫瘤生長則采用順行方向技術，即從口腔直達癌緣行激光消融、汽化［3］，但后者有一定盲目性，易發生穿孔。有學者主張靠內鏡激光結合記憶合金支架進行食管癌、賁門癌性狹窄的處理［4］。但最近Heindorff等［5］報道，采用氬激光凝固法對不能手術的83例食管癌、賁門癌性狹窄病人中的48例(58%)治療1次即收到可進食普通食物的效果，認為氬激光凝固比金屬支架簡便、廉價、安全。另外，也有進行腔內短暫放療或激光治療的報告［6］。Savage等［7］對一組211例食管癌病人進行激光治療，對其中133例單用激光，對56例采用激光和放療、化療相結合的方法治療，結果使170例(80%)吞咽困難病人達到良好的緩解，認為激光治療比插管法更實用。然而也有報道對37例惡性吞咽困難病人運用激光反復開掘與腔內插管相結合的方法治療后，全部病例吞咽困難均有改善，未發生合并癥，認為將兩種方法結合運用，有助于緩解吞咽困難，對其應用前景表示樂觀［8］。此外，也有內鏡光動力治療的報道，即靜脈注射血卟啉衍生物(HpD)后，以300～400mW的氤離子染料激光進行照射，每個部位照射5min［9］。

治療效果和并發癥

1990年，Brennan等［1］報道對50例上消化道惡性病變行Nd∶YAG激光治療，對其中伴有吞咽困難者40例輸出功率為50～100W，治療輸出能量平均每次為10000J，30例(75%)吞咽困難獲得改善。Patrice等［9］報道38例不能手術的食管鱗癌、胃腺癌病人首選光動力治療，使局部腫瘤完全破壞，無復發期介于13.8～17.4個月之間。Naveau等［10］報道對144例食管癌、賁門癌病人進行內鏡激光消融、汽化治療，平均治療2.9次后，吞咽困難改善率高達83%(119/144)，其中105例首次激光治療后，癥狀即基本改善；但有4例并發穿孔，9例并發食管氣管瘺。

1992年，Low等［6］報道食管癌的激光治療組和腔內短暫放療組療效比較結果，前者吞咽困難基本改善的評分為91%，后者為83%，盡管激光治療可能并發穿孔，但沒有因此而導致死亡。Renwick等［11］報道在內鏡激光治療結合腔內近距放療治療食管癌的試驗性研究中，生存最長者達到455天。

1994年，Minowa等［12］報道內鏡激光治療111例上消化道癌性狹窄病人的結果，指出內鏡激光接觸法照射比非接觸法照射更有效，為除去惡性梗阻和減輕癥狀所需的治療次數平均為4.9次，然而，對食管癌性狹窄長度≥7cm和放療后再度出現狹窄者，則須限制應用激光治療。Haddad等［13］報道食管癌的激光治療經驗，穿孔或瘺等嚴重并發癥的發生率低于5%，96例食管癌病人中有61例(64%)單靠激光治療即可明顯減輕癥狀，仍有23%的病人需行置管。Mlkvy等［3］報道對158例不能手術的食管癌病人行內鏡激光消融、汽化治療，癥狀改善率達79%，平均改善持續時間為136天，食管氣管瘺、賁門小穿孔等并發癥的發生率為2.3%。Rau等［14］對231例吞咽困難病人(以食管中、下段癌為最多，鱗癌占83.5%)采用激光凝固腫瘤組織，使進食液體、半固體食物吞咽困難的189例(82%)獲得良好改善，其中腫瘤直徑大于4cm者占62.3%，為達到顯露足夠的腔洞所需的治療次數平均2.7次，并發癥發生率為8.6%。

1995年，Freitas等［15］報道104例食管癌、賁門癌性狹窄所致吞咽困難病人的激光治療結果，初次治療后即有78例(75%)明顯改善，17例(16%)有改善；83例隨訪至臨終仍有一定的改善，其中42例僅接受了初期激光治療。Tranberg等［4］認為內鏡激光治療與記憶合金支架兩者結合應用，對延長無吞咽困難間歇期將成為有 價值的治療手段。

1996年，Mitty等［2］報道采用一期逆行性進路激光治療62例食管惡性梗阻，93%的病人獲得癥狀改善，50%的病人只靠1次治療癥狀明顯減輕，但有9例發生并發癥(肺縱隔或皮下氣腫5例、食管穿孔和出血各2例)，3例治療后30天內死于同激光治療有關聯的原因。Bourke等［16］報道70例不能手術的惡性吞咽困難病人采用激光治療結果，按5分法(0分為正常，4分為完全性吞咽困難)，對吞咽困難進行評分，初次治療后即有96%的病人吞咽困難緩解(70%為成功緩解，26%為部分緩解)，73%的病人直至臨終仍感吞咽困難減輕，僅1例死于穿孔。

1997年，Spelzini等［17］報道對137例食管癌病人(47～88歲)采用激光反復開掘的方法進行治療，結果使1年和3年的生存率分別達到53.1%和5.8%。Hurley等［18］報道對6年中采用內鏡Nd∶YAG激光凝固治療的67例伴有吞咽困難的食管癌、賁門癌病人進行吞咽質量的評估結果，90%的病人獲得基本緩解，76%的病人治療后3個月仍生存，雖偶有并發癥，但無一例死于激光治療，認為該法安全、有效，作為惡性吞咽困難的第一位治療方法是適當的。

結語

1.內鏡Nd∶YAG激光治療可有效地緩解食管癌、賁門癌伴發的令人難以忍受的吞咽困難。對長度小于6cm的食管鱗癌、胃賁門腺癌病人，應首先推薦激光治療；但對腫瘤直徑≥7cm或放射治療后再度出現狹窄者，則應限制采用內鏡激光治療。激光治療適用于外突型腫瘤，也適合于食管上段腫瘤置管后不滿意的病例。

2.一期逆行性進路內鏡激光治療，只1次即可有效地減輕惡性梗阻癥狀，與其他姑息方法相比，可取得較長的無吞咽困難間歇期，從而可使病人出院后有更長的生存時間。本法的并發癥發生率介于2.3%～8.6%之間。

3.對不能手術的食管癌、賁門癌性狹窄病人，主張積極采用內鏡Nd∶YAG激光治療，可安全有效地緩解癥狀，并具有經濟、住院期短暫等優點，多數病人吞咽困難的緩解甚至可一直維持到臨終，從而使生存質量獲得明顯改善。

參考文獻

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