【關鍵詞】 前列腺增生

【關鍵詞】激光；前列腺增生

0引言

前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia， BPH）是50歲以上男性最普遍的疾病. 隨著社會人口老齡化趨勢的加快，男性人群遭受BPH痛苦的人數迅速上升. 經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate， TURP）是公認的治療BPH的“金標準”. 但是，目前激光技術憑借其微創、并發癥少等優點對BPH治療的“金標準”產生挑戰. 在此我們綜述了近年激光在前列腺外科的應用現狀.

1Nd: YAG激光

1.1Nd: YAG激光發射的波長為1064 nm，很少被水和血紅蛋白吸收，而是通過熱效應使組織產生凝固或汽化. 當激光以接觸式應用時，凝固帶可向非切割組織擴張，到達約7 mm深凝固層，光學穿透深度大，為10 mm.

1.2Nd: YAG激光于1990年應用于BPH的治療，并將其稱作經尿道前列腺激光切除術（visual laser ablation of the prostate， VLAP）. 激光通過直徑0.6 mm裸露光纖或2.5 mm側向發射的光纖傳送至前列腺部位，前列腺照射部位為3， 5， 7， 9四個點，每點持續發射激光時間為30~60 s，當前后移動時，前列腺被激光照射部位形成一溝狀通道. Gujral等［1］的研究資料顯示： ① TURP組在改善IPSS評分和最大尿流率方面優于VLAP組(P=0.035， 0.029)； ② 殘余尿量和生活質量評分兩者無明顯差別； ③ 兩者治療失敗率: VLAP組明顯高于TURP組(P=0.0014). Khalek等［2］對采用這兩種治療方法的患者進行4 a的長期隨訪，每年TUVP組的IPSS評分、生活質量評分、最大尿流率和剩余尿量的結果均優于VLAP組， Nd: YAG激光術后殘留的梗阻腺體較多，是兩種治療方法的療效存在差別的主要原因. 在臨床應用中，VLAP具有安全性高、術中基本不出血、無電切綜合癥發生等優點，但是，術后由于深凝固層會引發過度水腫，必須留置導尿管. 前列腺凝固壞死組織脫落時間長（4~6 wk），導致尿路刺激癥狀持續時間長，容易出現尿潴留、血尿， 2~3 mo后才可能產生最大尿動力學提高. 目前，應用VLAP手術限制在前列腺體積30 mL以下，選擇VLAP手術的患者越來越少.

2鈥激光(holmium: YAG laser)

該激光為脈沖式激光，設備采用稀有元素鈥同YAG 水晶結合，激發其產生一種肉眼不可見的脈沖式近紅外線激光，其波長2100 nm，并具有以下特性：其能量可以大量被水吸收，熱損傷主要在表層組織中產生，穿透深度淺，組織穿透度0.5~1 mm；高能脈沖式，通過調整不同能量和脈沖，鈥激光可以產生有效的組織凝固和汽化及良好的止血效果［3］ . 其主要優點是術中視野清楚，凝固止血可靠；切除較大的前列腺時(80～100) g，手術耗時短；術中75%的前列腺組織被汽化，但殘留的腺體仍可以滿足病理檢查的需要；術中用生理鹽水膀胱灌注，不會發生TURP綜合征. 自1994年經尿道鈥激光前列腺切除術(holmium laser resection of the prostate， HoLRP)被廣泛應用于臨床實踐中. HoLRP類似于開放前列腺剜除術，有學者認為應該重新命名為鈥激光前列腺剜除術(holmium laser enucleation of the prostate， HoLEP). 切除方法： ①以逆行方式沿包膜向膀胱頸的方向分別切除中葉、雙側葉，推入膀胱. 最后換用經皮腎鏡及組織粉碎器，將膀胱中切除組織完全粉碎，沖出體外. ② 切除方式同前，不同之處在于各葉在切除即將結束時，留一類似與花梗樣的蒂，使切除的前列腺葉與膀胱頸相連，然后改用電切鏡將切除組織切成小塊，用Ellick沖出. 多數研究認為，HoLRP的效果同TURP相當，安全性高［4］. 但因以下幾點限制其臨床應用： ① HoLRP需要將大塊切除的前列腺組織推入膀胱，粉碎后才能經尿道吸出體外，需要花費相當長的時間，因此手術時間明顯長于TURP術；② 其手術技巧與標準的TURP不同，因緊貼包膜將增生的前列腺切除，需要術者更好地理解腺體和外科包膜之間的曲線形態，學習曲線較長，一般認為術者約需20～25例手術經驗才能熟練掌握該項技術，學習早期前列腺包膜穿孔是較常見的并發癥.

3半導體激光（Semiconductor Laser）

半導體激光是波長為830 nm的近紅外光，能在組織內進行360°照射，其激光探頭受計算機控制，溫度及累積能量穩定，在儀器啟動后，數秒鐘內局部溫度可達84℃ ，這突破了以往前列腺熱療多局限在80℃ 以下的理療范圍，能明顯造成1.5 cm×2 cm大小橢圓形凝固壞死區，后經吸收和纖維化可使前列腺發生一定的萎縮，從而達到治療目的. 但是激光熱療的效果通常是逐步發生的，它依賴于組織的壞死和吸收. 術后3 mo時才顯示最佳療效，隨后得以維持并趨于穩定.

與其他激光相比，半導體激光缺少自己突出的個性，其光學性能介于綠激光與Nd：YAG激光之間. 目前認為它已顯示出取代傳統Nd: YAG激光的趨勢［5］ .

4綠激光(potassiumtitanylphosphate， KTP)

KTP激光是波長為1064 nm的氖氬激光穿過磷化鈉鈦晶體后產生的. 這一過程使激光的頻率加倍，波長縮短一半至532 nm，在可見光譜中是綠光，KTP激光也被稱為“綠激光”. “綠激光”的物理特性是能被富含血紅蛋白的組織大量吸收，因而前列腺成為“綠激光”治療的理想靶器官. 早期的試驗顯示“綠激光”可以造成前列腺組織的有效汽化，激光只穿透0.8 mm的組織，在局部沒有熱量的播散，在汽化層下只有1~2 mm的焦痂. 由于這些特性，“綠激光”導致的前列腺汽化又被命名為“光選擇性前列腺汽化”(photoselective vaporization of the prostate， PVP). “綠激光”的另一個物理特性是水吸收極少，高能量不會消耗在水中，視野不會被氣泡遮擋. 以上特點使得泌尿外科醫生可以在不出血的術野中實現非接觸式前列腺汽化. PVP迅速汽化和完全消除前列腺梗阻，術后留下一個開放的空洞和沒有出血的尿液通道，患者無不適感；手術平均時間一般為20 min，在門診即可完成；術后患者馬上就會有癥狀減輕，尿流率和術后殘尿量等方面有奇跡般地改善.

1996年在美國的Mayo Clinic首次對10例患者臨床應用60 W KTP激光［6］. 術中應用22 F膀胱鏡，并用無菌水持續沖洗，患者無顯著性失血或沖洗液吸收，所有患者在術后24 h內拔除導尿管，24 h后尿流率就有顯著改善，平均由術前的8 mL/s提升到19.4 mL/s，無排尿困難、血尿或需重新置管發生. 但60 W激光汽化速度較慢，行汽化術的前列腺體積被限制在60 g以內. 在隨后幾年，由于Starpulse微脈沖技術的應用，使得每次微脈沖持續時間比熱能從淺表組織擴散的時間要短，熱能被限制在淺表組織內，即所謂“熱限制”，此時峰值功率可達280 W，平均功率提高到80 W，從而能更快、更有效地將組織汽化. 2002年初，美國Laserscope公司推出80 W功率(峰功率280 W)的尼亞加拉大瀑布激光系統(現改名為綠激光PV系統). 通過近幾年臨床應用，KTP激光的這些特征顯示PVP比TURP或前列腺電汽化術(transurethral electrovaporization of the prostate， TVP)更有效，更適合治療BPH患者，尤其是高齡或高危患者. Te等［7］報道的美國6個醫學中心139例80 W的PVP的治療結果中，平均手術時間36 min，無輸血病例，30%的患者不留置導尿管，留置導尿管者平均14 h，75%的患者手術當天回家；術前平均IPSS評分24分，術后1 mo下降到7.4分，1 a 1.8分；術前平均Qmax 7.8 mL/s，術后1 mo上升到20 mL/s， 1 a 22.6 mL/s. 應用高能量的80 W綠激光前列腺增生治療系統可以治療更大的前列腺. Sandhu等［8］報道64例前列腺體積超過了60 g［平均(101±40) g］接受本系統治療，平均治療時間(123±70) min，其中62例患者23 h內出院，術前平均IPSS評分18.4分，術后1， 3， 6， 12 mo分別下降到9.9， 8.6， 7.2， 6.7分；術前平均Qmax 7.9 mL/s，術后1， 3， 6， 12 mo分別上升到16.4， 16.2， 20， 18.9 mL/s，無輸血病例，術前術后血鈉濃度和血漿滲透壓無顯著改變. 更加支持這項技術的是一個無血的治療過程，同時可以有效、持續和快速地去除前列腺組織. 國內徐月敏等［9］報道應用80 W綠激光PVP治療80例有梗阻癥狀的BPH患者的3 mo觀察結果，80例平均前列腺體積62 (30~137) g，其中>80 g患者17例. 平均手術時間54(20～120) min. 術中有兩例(2.5%)80 g以上患者因出血而輸血. 通過對術前、術后血鈉監測及臨床觀察，未發生TRUP綜合征. 在為期3 mo的觀察中，術后1 mo時的國際前列腺癥狀評分(IPSS)有顯著的改善(平均下降了50%，由22下降到l1). 最大尿流率改善了112%，由8.4 mL/s上升到術后1 mo時的17.8 mL/s，無繼發性膀胱頸狹窄病例. 術后5例出現暫時性尿潴留，均在臨時留置導尿管3～5 d后排尿暢通. 這是一個觀察期相對較短的臨床觀察，但結果依然顯示該技術是治療BPH的一種安全、有效的微創手術. Malek等［10］報道美國Mayo Clinic的第一個5 a觀察報告，94例前列腺體積達110 mL的患者采用80 W的PVP系統在門診進行治療，術后IPSS評分從術前22分降至術后的3.8分，最大尿流率從術前的7.8 mL/s上升至23.8 mL/s，剩余尿量從術前的154 mL下降至術后的44 mL，換言之，這些主觀和客觀的改善得到了保持，且這組患者中無人在5 a內需要再次手術. 經尿道前列腺綠激光汽化術治療效果優于TURP，術中基本無出血，不會發生TURP綜合征；術中只需用無菌水或生理鹽水做膀胱充盈介質；手術時間短，術后可即時見效，不需持續膀胱沖洗. 40%的患者術后不需插管或插管者于24 h內拔管；術后3~4 d即可恢復日常工作；對患者的勃起無影響. 該技術的不足是手術無標本送作病理檢查，需要術前查血PSA、前列腺穿刺；專用光纖價格較高；手術操作有其特點，需仔細體會方能熟練掌握. 對于一項新出現的技術的評價，很重要的一點就是它的普及性和在不同國家、地區應用該技術所取得的臨床治療結果的一致性. 多項技術治療BPH的結果基本一致. 這表明在應用和普及該技術方面我們將會在短期內達到國際水平. 用謹慎樂觀的態度預測，隨著臨床應用技術的日臻熟練和光電子技術的不斷進步，高能量的“綠激光”PVP治療BPH代表了一種對傳統BPH治療“金標準”挑戰的新技術.

【參考文獻】

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［2］ Khalek MA， Hammady SE， Ib rahiem EH. A 4year followup of a randomized prospective study comparing transurethral eletrova Dorization of the prostate with Neodymium: YAG laser therapy for treating benign prostatic hyperplasia ［J］. BJU Int， 2003;91（9）:801-805.

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［8］ Sandhu JS， Ng C， Vanderbrink BA， et al. Highpower potassiumtitanylphosphate photoselective laser vaporization of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia in men with large prostates ［J］. Urology， 2004;64(6):1155-1159. ［9］ Xu YM， Zang J， Jin CR， et al. Potassium titanyl phosphate laser vaporization prostatectomy for the treatment of benign prostatic hyperplasia ［J］. Chin J Urol， 2004;25(9):631-633.

［10］ Malek RS， Kuntzman RS， Barrett DM. Photoselective potassiumtitanylphosphate laser vaporization of the benign obstructive prostate: Observations on longterm outcomes ［J］. J Urol， 2005;174(4Pt1):1344-1348.