關鍵詞：腹腔鏡手術；異位妊娠；開腹手術

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術治療異位妊娠較傳統開腹手術的優越性。方法 在腹腔鏡下根據妊娠的部位及患者的生育要求決定手術方式。結果 異位妊娠125例中121例手術均獲成功，成功率為96.8%。結論 腹腔鏡手術治療異位妊娠比傳統的開腹術更微創，治療效果好，具有臨床應用價值。

【關鍵詞】 腹腔鏡手術；異位妊娠；開腹手術

異位妊娠是婦產科常見急腹癥之一，近年來其發病率逐年上升，且發病年齡趨向年輕化［1］，需要及時診斷和積極治療。腹腔鏡技術因其損傷小、恢復快、無明顯瘢痕等優點，而被臨床廣泛的應用，腹腔鏡治療異位妊娠幾乎完全替代了傳統的開腹手術［2］。筆者應用腹腔鏡治療異位妊娠125例取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2004年1月～2006年12月筆者在湛江市第二人民醫院進修期間應用腹腔鏡治療異位妊娠患者共125例，其中輸卵管妊娠121例（破裂型18例，流產性53例，未破裂50例），卵巢妊娠3例，腹腔妊娠1例。年齡18～46歲，平均28.2歲。雙合診附件區可觸及包塊或增厚感96例，附件區壓痛110例。87例后穹隆穿刺抽出不凝血，血或尿HCG均為陽性，B超檢查見子宮正常大小或稍增大，宮腔內空虛，宮外有大小不等的不規則包塊，部分子宮直腸窩有液性暗區，1例見子宮一側角部膨大。38例患者有一次或二次手術史，35例患者因內出血而休克。

1.2 方法

1.2.1 設備儀器 儀器采用奧林巴斯公司生產的電視攝影監視系統、30°腹腔鏡以及相應的各種手術器械和設備，所有患者均采用全麻。

1.2.2 手術類型 麻醉成功后，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，取臍孔正中縱形切口穿刺置入10mm Trocar， 腹腔內壓力保持在11～13mmHg，置30°腹腔鏡，分別在左右下腹麥氏點置入10mm、5mm Trocar。首先探查盆腔、盆腔臟器及各臟器的關系。有腹腔內積血的首先吸凈積血，清除凝血塊充分暴露術野。根據妊娠的部位類型，以及患者生育愿望決定手術方式。（1）輸卵管切除術57例適用于不需保留生育功能、輸卵管破口較大出血多、或因陳舊型宮外孕組織壞死且廣泛粘連者，用單極電凝從輸卵管傘端開始沿輸卵管系膜電凝切斷輸卵管至根部，電凝切斷輸卵管根部，將切除的輸卵管和妊娠物裝入垃圾袋中，從左腹操作孔取出。（2）輸卵管切開取胎術64例適用于未育，要求保留生育功能，輸卵管間質部或壺腹部妊娠未破裂、流產型或破裂型破口較小出血少的患者。先在輸卵管系膜注射稀釋的垂體后葉素6U或縮宮素20U，在輸卵管妊娠部位管壁最薄弱處沿輸卵管縱軸電凝切開輸卵管壁1～1.5cm，如輸卵管已破裂，從破口處向兩端延長切口約3cm，吸出或鉗取管腔內妊娠產物及血塊后，對輸卵管切緣出血者電凝止血，并用生理鹽水沖洗切口及輸卵管管腔，切口不縫合。對于妊娠部位活動性出血者用無創鉗鉗夾切口兩側輸卵管最長10min止血，盡量不用電凝止血。術畢用生物蛋白膠噴灑創面，置腹腔引流管。（3）3例卵巢妊娠行卵巢部分切除術。（4）1例腹腔妊娠行妊娠部位及部分大網膜切除術。

121例手術在腹腔鏡下完成，4例輸卵管妊娠開窗取胎術因術中出血多而中轉開腹完成手術。所有手術關腹前用生理鹽水沖洗盆腹腔，變換體位，吸凈盆腹腔積血，同時探查腹腔臟器。所有標本均送病理檢查。

1.2.3 術后并發癥的觀察 （1）氣腹并發癥: 主要包括充氣并發癥以及CO2 吸收引起腹膜局部或全身酸堿平衡失調。充氣并發癥包括氣栓、皮下氣腫及氣胸。（2）術后出血:術后24～48h易發生手術后出血，特別是輸卵管切開取胎術，要嚴密監測生命體征、腹腔引流情況。（3）內臟損傷:主要為腸管及大網膜損傷，注意有無腹痛伴反跳痛、腹脹及膈下游離氣體等情況。

2 結果

術中出血量均30～500ml，手術時間35～55min，平均（42.5±5.6）min，術后24～48h排氣，6～12h下地，術后住院時間為3～7天，平均（4.5±1.1）天。所有病例均經病理證實。

4例輸卵管妊娠開窗取胎術因術中出血多（300～500ml）而中轉開腹完成手術。持續性異位妊娠5例，3例術后應用氨甲蝶呤（MTX），2例因腹腔引流較多（500ml和800ml）二次行腹腔鏡下患側輸卵管切除術治愈。皮下氣腫4例，1周后自行消失。無臟器損傷發生。

3 討論

目前腹腔鏡治療異位妊娠已成為常規手術方式［3］。本組資料中125例異位妊娠行腹腔鏡手術治療，121例在腹腔鏡下完成，成功率為96.8%。腹腔鏡手術后，患者下床活動時間早，肛門排氣快，吸收熱少而低，住院時間短，恢復快，腹壁切口愈合佳，明顯提高了患者的生活質量，易被患者接受。

腹腔鏡手術是一個新的外科領域，它在手術的設計及手術的操作上有別于傳統的開腹手術，手術首先要求術者有扎實的開腹手術技巧，同時尚須腹腔鏡手術的功底；其次要求有熟練的器械操作水平以及術者的協調配合。鏡下操作定位要準確可靠，減少手術時間。單極電凝對臨近組織損傷較大，故分離粘連時應慎用。

術中可根據患者的生育要求及妊娠部位決定行具體手術方式，如輸卵管局部增粗直徑<5cm，輸卵管內有積血形成或胚胎組織機化，局部切開取胚出血較少且易成功。妊娠部位對手術的難易有很大的影響，如峽部妊娠，因肌層組織厚且血管豐富，切口易出血，保留性手術不易成功，故以選擇壺腹部、傘部手術為宜。輸卵管切開取胎術術后置腹腔引流管非常重要，可以觀察腹腔內出血情況。本組輸卵管切開取胎術64例，發生持續性異位妊娠5例，2例通過觀察腹腔引流情況及時行二次腹腔鏡手術處理。

隨著腹腔鏡手術技術的進步及設備的改進， 腹腔鏡手術操作技巧的逐漸熟練以及腹腔鏡手術者經驗的積累和搶救技術的完善，異位妊娠休克的患者不再是腹腔鏡手術的禁忌證［4］。有經驗的腹腔鏡醫生，在良好的輸血、輸液抗休克支持治療下，及先進的心電監護措施和合適的麻醉，異位妊娠即使有內出血，血液動力學已經有所改變，仍可以選擇腹腔鏡手術［5］。本文35例休克的患者（腹腔內出血800～2600ml），腹腔鏡手術均獲成功。所以要求術者要具備熟練的腹腔鏡操作技術，在有效抗休克治療的同時行腹腔鏡手術治療，術中做好嚴密的監測，手術的關鍵是迅速有效吸出大部分游離血液，暴露出血部位，迅速止血，這樣可以達到開腹手術的效果。

【參考文獻】

1 顧靈皎.臨床婦產科學. 北京：人民衛生出版社， 2001， 102.

2 Tulandi T， Saleh A. Surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol， 1999， 42: 31.

3 甘飛兒， 方淑英. 腹腔鏡手術在異位妊娠中的應用. 中華醫學叢刊， 2004， 4 （8） : 521.

4 佐滿珍，陶靜，趙學英，等. 腹腔鏡治療異位妊娠合并失血性休克的臨床探討. 中國微創外科雜志， 2003， 3（6）:505-506.

5 李志剛， 冷金花， 郎景和，等. 腹腔鏡下治療休克型輸卵管妊娠的臨床觀察. 中華婦產科雜志， 2002， 37（11）:654.