危重病人護理記錄的書寫質(zhì)量至關(guān)重要

來源:投稿網(wǎng) 時間:2022-10-10 10:00:11

危重病人的護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)生的建議和情況對危重病人住院期間的護理過程的客觀記錄，是臨床護理的重點和難點。此外，危重病人的護理記錄表可以直接反映護理質(zhì)量。同時，它也是倒置的客觀證據(jù)。因此，提高危重病人護理記錄的寫作質(zhì)量非常重要。我院屬于基層醫(yī)院客觀上，護士數(shù)量短缺，知識水平低，整體素質(zhì)低，護理材料短缺，危重病人護理記錄存在諸多問題，質(zhì)量管理尤為困難。針對基層醫(yī)院的特點，我院護理部于2007年制定了嚴格的質(zhì)量管理體系，采取多元化的方法，密切關(guān)注危重病人護理記錄的書寫質(zhì)量，取得了顯著成效。

1.材料及方法。

整改前，對2005年1月至2006年11月600例危重病例進行隨機抽查，分析存在的問題，對問題采取整改措施。整改后，對2007年6月至2009年5月612例危重病例進行隨機抽查，組存在的問題，進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計結(jié)果顯示出顯著差異。

2.結(jié)果。

危重病人護理記錄中存在的各種問題在整改后明顯減少(表1)。

分析和對策基層醫(yī)院危重病人護理記錄中存在的問題。

3.由于缺乏知識，1.疾病觀察記錄。根據(jù)《四川省護理文件》（試行），危重病人和必須仔細觀察病情的病人每天至少記錄2小時，夜間記錄4小時。我院的護理記錄并沒有反映病例的特殊情況變化，而是反復(fù)記錄了常規(guī)情況和護理措施，如肺心臟病患者的護理記錄，反復(fù)記錄了呼吸道通暢、持續(xù)吸氧、持續(xù)心電圖監(jiān)測等，沒有關(guān)于心肺功能的描述。主要原因是護士的專業(yè)知識

3.記錄2。護理記錄的內(nèi)容與診斷記錄以及醫(yī)生的建議。護士不根據(jù)診斷、醫(yī)生的建議和檢查結(jié)果檢查病情，詢問病情不詳細，醫(yī)患之間缺乏溝通。例如，一例消化道出血的診斷，以及消化道出血的相關(guān)內(nèi)容，如便血和嘔血。

3.對特殊藥物缺乏效果的觀察和記錄，如心衰病，靜脈推注去乙苷，無推注后心率觀察記錄，反映了護士的治療、護理過程，

3.手術(shù)后，由于缺乏完整的腹部觀察記錄，基本的情況觀察記錄不全面，轉(zhuǎn)移病人沒有交接記錄。例如，腹痛患者的護理記錄只記錄了患者抱怨腹痛，而沒有腹痛的性質(zhì)體征檢查結(jié)果。給予止痛劑后，疼痛是否會緩解。轉(zhuǎn)移手術(shù)，沒有原因和疾病變化的動態(tài)觀察記錄，只有按照醫(yī)生的建議轉(zhuǎn)移到手術(shù)部門的簡單記錄，手術(shù)部門接受疾病記錄，送到手術(shù)。主要的護士缺乏，

3.關(guān)閉模式不準確，客觀糊的主語言，語言描述缺乏準確性，如骨折肢體的觀察記錄為受影響肢體的血液循環(huán)良好。良好、一般、較差等都是無法衡量的語言，準確的記錄方法應(yīng)如實描述反映肢體循環(huán)和感覺的5P征。一些護士嚴重缺乏責(zé)任感，在記錄前沒有觀察到自己的情況，盲目復(fù)制上一班的記錄，導(dǎo)致病情變化與醫(yī)生的記錄不一致。

3.缺乏記錄、涂抹、粘現(xiàn)象主要原因，護士處于繁重的護理工作中，各種護士都要占用大量的時間和精力，再加上部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識，工作粗心大意，經(jīng)常出現(xiàn)涂抹、粘貼、刮擦等現(xiàn)象。

4.對策。

4.加強護士法律教育，加強護士法律教育，提高每位護士的法律意識。根據(jù)存在的問題，組織全院護士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《四川省護理文件規(guī)范（試行）》和《醫(yī)院護士管理規(guī)范》，使每位護士都認識到證據(jù)倒置的本質(zhì)、護理記錄的法律效力和醫(yī)療糾紛中護理記錄缺陷的法律責(zé)任。

4.學(xué)習(xí)護理部每月組織全院護士學(xué)習(xí)護理文件書寫規(guī)范、專業(yè)理論知識和考試，對考試不合格的人員進行再培訓(xùn)，然后考試合格?？剖颐吭陆M織護士進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考試，然后派人到三級醫(yī)院學(xué)習(xí)，回院后講課。鼓勵參加各種形式的繼續(xù)教育和學(xué)習(xí)。

4.結(jié)合護士和強化護理文件進行質(zhì)量控制。醫(yī)院兩級護理質(zhì)量控制人員檢查護理文件的書寫質(zhì)量，實施環(huán)節(jié)質(zhì)量與最終質(zhì)量控制相結(jié)合。科室質(zhì)量控制人員每周對本科運行病歷進行一次質(zhì)量控制，每月對所有未完成的病歷進行質(zhì)量控制，分析存在的問題科室，提出整改措施。護理部定期、不定期檢查科室運行病歷，并在晨會上對存在的問題進行評論。從未抽查病歷，分析存在的問題，責(zé)令整改形式

護理部對反復(fù)出現(xiàn)的問題給予經(jīng)濟處罰，起到警示作用。

4.使用表格式護理記錄，可以大大減輕護士的寫作負擔(dān)，減少護士的工作量。并可避免重點觀察項目的遺漏，減少記錄偏差。

根據(jù)各部門的專業(yè)特點，制作專業(yè)危重病人的護理記錄表。將常規(guī)病情觀察項目、專業(yè)病人觀察項目、常規(guī)護理措施制作成表格，并通過檢查和填寫數(shù)字進行記錄。如神經(jīng)外科護理記錄單設(shè)置以下表格：生命體征、神志、瞳孔、格拉斯哥得分、進出液量、腦室排水、翻身。

5.討論。

護理文件書寫是醫(yī)院護理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，從入院到出院、療效、護理措施、健康指導(dǎo)動態(tài)觀察和詳細記錄，護理措施效果評價，不僅為臨床調(diào)整診療計劃提供參考，而且可能在法律事件中發(fā)揮重要依據(jù)。這就要求護理文件的真實性、客觀性、準確性和及時性。只有符合要求的護理記錄才能在證據(jù)倒置中提供強有力的證據(jù)。通過加強護理質(zhì)量控制管理，在護理質(zhì)量控制的上層，病房護士長質(zhì)量控制操作病歷和無病歷，組織質(zhì)量控制人員分析存在的問題，再次組織部門護士分析存在的問題，學(xué)習(xí)四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）和專業(yè)理論知識。護理部定期、不定期抽查運行病歷和無病歷，分析存在的問題，提出整改措施，加強培訓(xùn)，對重復(fù)問題進行經(jīng)濟處罰。根據(jù)專業(yè)特點，制定了危重病人護理記錄表，大大減輕了護士的寫作負擔(dān)，減少了護士的工作量，避免了重點觀察項目的遺漏，減少了記錄偏差。采用上述方法提高我院危重病人護理記錄質(zhì)量，提高我院整體護理水平，減少護理糾紛的發(fā)生。